SaveText.Ru

невр1
  1. Задача #1
  2. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  3. Ситуация
  4. Женщина 72 лет выписана из сосудистого отделения и направлена в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу.
  5. Жалобы
  6. на неустойчивость, затруднение при глотании, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях.
  7. Анамнез заболевания
  8. Женщина была доставлена в сосудистое отделение городской больницы в связи с тем, что у неё внезапно возникли неустойчивость, утрата глотания, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях. При КТ головного мозга у пациентки не выявлено данных за кровоизлияние, поэтому на основании клинического обследования поставлен диагноз «ишемический инсульт». По данным ЭКГ установлена постоянная форма фибрилляции предсердий. При дуплексном сканировании обнаружен стеноз левой внутренней сонной артерии до 30% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 40% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л. На фоне лечения восстановилось глотание, улучшилась координация. Пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать.
  9. Анамнез жизни
  10.  * В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией.
  11.  * В течение 10 лет страдает ишемической болезнью сердца.
  12.  * 5 лет назад обнаружена постоянная форма фибрилляции предсердий.
  13.  * Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.
  14. Объективный статус
  15. Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление — 150/90 мм рт.ст., пульс — 70-90 в минуту, неправильный. В неврологическом статусе выявлены птоз, миоз и энофтальм справа, осиплость голоса, затруднение глотания, свисание дужки мягкого нёба и ослабление глоточного рефлекса справа, нормальная сила в конечностях, ослабление болевой и температурой чувствительности на лице справа и на туловище и конечностях слева, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в правых конечностях. Пациентка передвигается, пользуясь палочкой, она полностью себя обслуживает.
  16. Вопросы
  17. 1. Чувствительные нарушения следует расценить как
  18. + альтернирующую гемигипестезию
  19.  
  20. 2. Нарушения координации следует расценить как атаксию
  21. + мозжечковую
  22.  
  23. 3. Глазные симптомы следует расценить как
  24. + синдром Горнера
  25.  
  26. 4. Патогенетическим типом ишемического инсульта является
  27. + кардиоэмболический
  28.  
  29. 5. Неврологические нарушения соответствуют синдрому
  30. + Валленберга
  31.  
  32. 6. Неврологический синдром вызван поражением продолговатого мозга в области
  33. + дорсолатеральных отделов
  34.  
  35. 7. В качестве антитромботической терапии рекомендуется назначить
  36. + варфарин
  37.  
  38. 8. В качестве гиполипидемической терапии рекомендуется назначить
  39. + препарат группы статинов
  40.  
  41. 9. Для профилактики повторного ишемического инсульта проводить хирургическое лечение на сонных артериях
  42. + не рекомендуется
  43.  
  44. 10. При приеме варфарина следует ограничить прием продуктов, содержащих
  45. + витамин К
  46.  
  47. 11. Для оценки эффективности терапии варфарином рекомендуется исследование
  48. + международного нормализованного отношения
  49.  
  50. 12. Для профилактики деменции пациентке принимать лекарственные средства
  51. + не рекомендуется
  52.  
  53. Задача #2
  54. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  55. Ситуация
  56. Мужчина 39 лет доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи.
  57. Жалобы
  58. Активно жалоб не предъявляет
  59. Анамнез заболевания
  60. Анамнез собран со слов жены, которая рассказала, что больной в течение 10 лет злоупотребляет алкоголем. За это время у пациента было несколько эпизодов падений с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами в конечностях, к врачам не обращался. В течение недели принимал алкоголь в высоких дозах. Два дня назад резко прекратил прием алкоголя, поскольку больше не имел средств на его приобретение. В течение этих двух дней пациент был возбужден, агрессивен. Сегодня возникла серия приступов с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами, которые становились все чаще и затем пациент перестал приходить в сознание в промежутках между приступами тонико-клонических судорог.
  61. Анамнез жизни
  62.  * Хронических заболеваний нет.
  63.  * Курит 20 лет по пачке сигарет в день, злоупотребляет алкоголем около 10 лет.
  64.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  65. Объективный статус
  66. Состояние тяжелое. Масса тела – 67 кг, рост – 170 см. Отмечается гематома в правой височной части головы. Температура тела – 37,6 °С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на ощупь сухие. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 92 в минуту. Артериальное давление – 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное.
  67. Уровень сознания – кома. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели, зрачки равные, реакция зрачков на свет отсутствует, лицо симметричное, язык во рту по средней линии, движения в конечностях сохранены, сухожильные рефлексы высокие, с клонусами с двух сторон, выявляется двусторонний симптом Бабинского. Мышечный тонус значительно не изменен.
  68. Вопросы
  69. 1. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
  70. + электроэнцефалография
  71.  
  72. 2. Для исключения объемного образования головного мозга у пациента с хроническим алкоголизмом, эпилептическими припадками и подозрением на черепно-мозговую травму в первую очередь необходимо проведение
  73. + компьютерной томографии головного мозга
  74.  
  75. 3. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
  76. + химико-токсикологический анализ крови и мочи на этанол с использованием газожидкостной хроматографии
  77.  
  78. 4. При заборе крови на этанол, другие спирты и летучие соединения кожу в месте введения иглы для забора крови нельзя обрабатывать
  79. + этиловым спиртом
  80.  
  81. 5. Предполагаемым основным диагнозом является
  82. + Тонико-клонический эпилептический статус, связанный с употреблением алкоголя
  83.  
  84. 6. Дальнейшее лечение и обследование больного должно проводиться в
  85. + стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии
  86.  
  87. 7. Эпилептический статус у пациентов с хроническим алкоголизмом часто возникают на фоне ______________ синдрома
  88. + абстинентного
  89.  
  90. 8. После эпилептических приступов у пациентов с хроническим алкоголизмом на фоне абстинентного синдрома часто развивается
  91. + делирий
  92.  
  93. 9. При хроническом алкоголизме с эпилептическими приступами противопоказано назначение
  94. + антидепрессантов
  95.  
  96. 10. Для успешного лечения пациентов с эпилептическими припадками, связанными с употреблением алкоголя, необходимым условием является
  97. + полный отказ от приема алкоголя
  98.  
  99. 11. При тонико-клоническом эпилептическом статусе, связанном с употреблением алкоголя, необходимо проводить профилактику
  100. + отека головного мозга
  101.  
  102. 12. При тонико-клоническом эпилептическом статусе, связанном с употреблением алкоголя, при рефрактерных судорогах назначают
  103. + тиопентал натрия
  104.  
  105. Задача #3
  106. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  107. Ситуация
  108. Мужчина 66 лет выписан из сосудистого отделения и направлен в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу.
  109. Жалобы
  110. на слабость в левых конечностях и асимметрию лица.
  111. Анамнез заболевания
  112. Мужчина был доставлен в сосудистое отделение городской больницу в связи с возникшей слабостью в левых конечностях. Диагноз «ишемический инсульт» установлен на основании клинического обследования с использованием МРТ головного мозга, на которой в лобной доле правого полушария головного мозга найдена область ишемического поражения до 30 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены закупорка правой внутренней сонной артерии, умеренный (до половины диаметра) стеноз левой внутренней сонной артерии. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 8,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,5 ммоль/л. На фоне лечения отмечено улучшение двигательных функций. Пациент смог самостоятельно ходить и себя обслуживать.
  113. Анамнез жизни
  114.  * В течение 10 лет страдает ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения.
  115.  * В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией.
  116.  * В течение последних трех месяцев было 3 кратковременных (до 10 минут) эпизода преходящей слепоты на правый глаз.
  117.  * Курит, имеет низкую физическую активность, ожирение.
  118. Объективный статус
  119. Пациент в ясном сознании. Артериальное давление — 180/100 мм рт.ст., пульс — 80 в минуту, ритм правильный. При пальпации справа пульсация ослаблена на общей сонной артерии, но усилена на височной артерии. В неврологическом статусе обнаружены сглаженность левой носогубной складки, слабость нижней части мимической мускулатуры слева, перекос лица вправо при улыбке, отклонение языка влево при высовывании, снижение силы в левой руке до 3 баллов, в ноге до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, повышение тонуса в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги, симптом Бабинского слева. Пациент самостоятельно передвигается, полностью себя обслуживает.
  120. Вопросы
  121. 1. Двигательные нарушения следует расценить как
  122. + центральный гемипарез
  123.  
  124. 2. Парез мимических мышц следует расценить как
  125. + левосторонний центральный
  126.  
  127. 3. Изменение мышечного тонуса следует расценить как
  128. + спастичность
  129.  
  130. 4. Патогенетическим типом ишемического инсульта является
  131. + атеротромботический
  132.  
  133. 5. Эпизоды снижения зрения на правый глаз были вызваны транзиторной ишемической атакой в бассейне ________________ артерии
  134. + правой глазной
  135.  
  136. 6. Патогенетическим механизмом транзиторной ишемической атаки является
  137. + артерио-артериальная эмболия
  138.  
  139. 7. В качестве антитромботической терапии рекомендуется назначить
  140. + аспирин
  141.  
  142. 8. В качестве гиполипидемической терапии пациенту рекомендуется назначить
  143. + препарат группы статинов
  144.  
  145. 9. Для профилактики повторного ишемического инсульта проводить хирургическое лечение на сонных артериях
  146. + не рекомендуется
  147.  
  148. 10. Из нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта наиболее эффективным является
  149. + прекращение курения
  150.  
  151. 11. Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови
  152. + не рекомендуется
  153.  
  154. 12. Для профилактики деменции пациенту принимать лекарственные средства
  155. + не рекомендуется
  156.  
  157. Задача #4
  158. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  159. Ситуация
  160. Больная С. 32 лет доставлена в приемный покой бригадой скорой медицинской помощи.
  161. Жалобы
  162. Самостоятельно жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния
  163. Анамнез заболевания
  164. Со слов мужа 6 дней назад пациентка ударилась головой об лёд во время катания на коньках. Теряла сознание на непродолжительный период времени (несколько минут), точно сказать не может. К врачу не обращалась. В течение первых суток пациентку беспокоила головная боль и тошнота. Тошнота прошла через сутки после травмы, но головная боль сохранялась. Утром накануне госпитализации головная боль усилилась, вновь возникла тошнота. Отмечалась рвота желудочным содержимым. Рвота не принесла облегчения, головная боль усиливалась, а к вечеру стала сонливой, речь была спутанной. В связи с этим муж больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, и пациентка была доставлена в стационар
  165. Анамнез жизни
  166. Со слов мужа пациентка
  167.  * не курит, алкоголем не злоупотребляет,
  168.  * профессиональных вредностей не имеет,
  169.  * имеет двух детей
  170. Объективный статус
  171. Состояние тяжелое. Масса тела – 64 кг, рост – 167 см. Температура тела – 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС – 54 в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
  172. При осмотре: уровень сознания – 11 баллов по шкале ком Глазго. Пациентка сонлива, лежит с закрытыми глазами, глаза открывает только при громком обращении или болевом раздражении, на вопросы отвечает односложно, часто нечленораздельно, быстро истощается. Зрачки OS>OD, мидриаз слева. Целенаправленные движения по команде не выполняет. В ответ на болевое раздражение – отдергивает левые конечности. Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 2 баллов, оживлением сухожильных и периостальных рефлексов, наличием патологического симптома Бабинского. Контроль над функциями тазовых органов ослаблен. Менингеальные симптомы отсутствуют
  173. Вопросы
  174. 1. Расстройство сознания пациентки является
  175. + глубоким оглушением
  176.  
  177. 2. Двигательные расстройства проявляются в виде
  178. + гемипареза
  179.  
  180. 3. Гемипарез является
  181. + центральным
  182.  
  183. 4. Обязательным методом обследования является
  184. + компьютерная томография
  185.  
  186. 5. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данной пациентке можно поставить диагноз
  187. + Травматическое субдуральное кровоизлияние, подострое течение
  188.  
  189. 6. Пациентка должна быть госпитализирована в отделение
  190. + нейрохирургии
  191.  
  192. 7. Противопоказанием для выполнения люмбальной пункции является
  193. + наличие клинических и КТ-признаков дислокационного синдрома
  194.  
  195. 8. Субдуральная гематома располагается между
  196. + поверхностью мозга и твердой мозговой оболочкой
  197.  
  198. 9. Показанием для хирургического лечения является объём субдуральной гематомы более _____ см3
  199. + 40
  200.  
  201. 10. Рациональная интенсивная терапия основывается на
  202. + мониторинге жизненно важных функций
  203.  
  204. 11. Наиболее распространенным методом нехирургической коррекции внутричерепной гипертензии является использование
  205. + гиперосмолярных растворов
  206.  
  207. 12. Осложнением терапии гиперосмолярными растворами является
  208. + острая почечная недостаточность
  209.  
  210. Задача #5
  211. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  212. Ситуация
  213. Пациент Б. 53 лет доставлен в приемное отделение многопрофильной клинической больницы бригадой СМП без сознания.
  214. Жалобы
  215. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния.
  216. Анамнез заболевания
  217. Со слов сотрудников СМП, автомобиль, в котором находился пациент, на большой скорости врезался в фонарный столб, в результате чего пострадавший ударился головой о боковое стекло и разбил его. После этого потерял сознание.
  218. Анамнез жизни
  219. Сбор анамнеза жизни невозможен ввиду нарушения сознания.
  220. Объективный статус
  221. Состояние тяжелое. Масса тела – 76 кг, рост – 172 см. Температура тела – 37,2°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожная гематома в лобно-височной области справа. Дыхание спонтанное, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС – 92 в минуту, АД – 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
  222. При осмотре: уровень сознания по шкале ком Глазго – 8 баллов. Сбор жалоб невозможен ввиду нарушения сознания.
  223. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц. Положительный симптом Кернига. Корнеальные рефлексы снижены, реакция зрачков на свет слабая. Зрачки OD=OS. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, слева выше. Выявлен двухсторонний симптом Бабинского, более отчетливый слева. В ответ на болевое раздражение – некоординированная защитная реакция в конечностях, менее выраженная слева. Левая стопа ротирована кнаружи.
  224. Вопросы
  225. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  226. + компьютерная томография
  227.  
  228. 2. Расстройство сознания пациента является
  229. + умеренной комой
  230.  
  231. 3. К менингеальному синдрому относится симптом
  232. + Кернига
  233.  
  234. 4. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
  235. + Ушиб головного мозга тяжёлой степени
  236.  
  237. 5. Пациент должен быть госпитализирован в отделение
  238. + нейрохирургии
  239.  
  240. 6. КТ и МРТ-перфузионные исследования применяются для
  241. + картирования показателей объемного мозгового кровотока
  242.  
  243. 7. Необходимо повторять осмотр и оценку степени бодрствования пострадавшего через каждые (в часах)
  244. + 4
  245.  
  246. 8. Исследование состава цереброспинальной жидкости проводят при подозрении на
  247. + интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения
  248.  
  249. 9. Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является
  250. + наличие клинических и КТ-признаков дислокационного синдрома
  251.  
  252. 10. Первичная помощь пострадавшему заключается в
  253. + восстановлении проходимости дыхательных путей и кровообращения
  254.  
  255. 11. Для коррекции внутричерепной гипертензии используют
  256. + маннитол
  257.  
  258. 12. Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии следует начинать с использования
  259. + коллоидов и кристаллоидов
  260.  
  261. Задача #6
  262. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  263. Ситуация
  264. Мужчина 55 лет доставлен в приемное отделение больницы в сопровождение жены для осмотра врачом-неврологом.
  265. Жалобы
  266. на головные боли, ощущение тошноты в утренние часы, периодическое двоение в глазах.
  267. Анамнез заболевания
  268. Со слов пациента, в течение последних трех месяцев начали беспокоить головные боли. Пациент характеризует их, как боли сжимающего характера, распространяющиеся по всей голове. В течение месяца жена отметила, что больной начал периодически «замирать», отключаться от разговора на несколько секунд. Нынешним утром, находясь дома, со слов жены, внезапно упал, не вступал в контакт, жена отметила судороги во всем теле, «пену изо рта». В данном состоянии находился около 5 минут, после чего приступ самостоятельно купировался. Сознание восстановилось, больной вновь стал контактен. Вызвана бригада скорой медицинской помощи. Доставлен в стационар бригадой СМП с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». У невролога по поводу эпилепсии ранее не наблюдался, антиконвульсанты не принимал.
  269. Анамнез жизни
  270. Хронические заболевания отрицает. Пациент курит с молодости. Ранее употреблял алкоголь, но в течение трех последних лет от алкоголя полностью отказался.
  271. Объективный статус
  272. Пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. О том, что с ним случилось, не помнит. Критика к своему состоянию снижена. Мышечный тонус слегка повышен в левых конечностях по пирамидному типу. При оценке полей зрения создается впечатление о правосторонней гемианопсии.
  273. Вопросы
  274. 1. Клиническая картина включает в себя эписиндром в виде абсансов в сочетании с общесудорожным припадком и нарастающей по интенсивности головной болью. Это позволяет заподозрить наличие объемного образования головного мозга (опухоль?). Для уточнения диагноза больному необходимо провести
  275. + МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
  276.  
  277. 2. Для контрастирования при МРТ-исследовании головного мозга с целью диагностики возможной опухоли используется
  278. + гадолиний
  279.  
  280. 3. Увеличение объема опухоли мозга в ограниченном объеме полости черепа вызывает
  281. + внутричерепную гипертензию
  282.  
  283. 4. Опухолевый процесс у пациента поражает левую височную долю, что может привести к
  284. + височно-тенториальному вклинению с преимущественной компрессией левой ножки мозга
  285.  
  286. 5. При осмотре офтальмологом у больного выявлена правосторонняя гомонимная гемианопсия. Она вызвана
  287. + опухолевой компрессией и инфильтрацией области зрительной лучистости
  288.  
  289. 6. Наличие у пациента абсансов является следствием
  290. + опухолевой компрессии и инфильтрации медио-базальных отделов височной доли
  291.  
  292. 7. Проведение рентгеновской КТ головного мозга для уточнения диагноза данному больному
  293. + не требуется, т.к. МРТ является методом выбора при диагностике опухолей головного мозга
  294.  
  295. 8. Пациенту с опухолью мозга, находящемуся в ясном сознании, с целью купирования отека в качестве первой линии терапии показаны
  296. + глюкокортикоиды
  297.  
  298. 9. Назначение осмотических диуретиков при опухолях головного мозга требуется
  299. + только при появлении клинических признаков нарушения сознания вследствие внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, поэтому данный больной в назначении осмотических диуретиков не нуждается
  300.  
  301. 10. Для купирования отека мозга при опухолях обычно назначают
  302. + дексаметазон в дозе 4-8 мг два или три раза в день внутримышечно, суммарная доза колеблется в диапазоне от 8 до 24 мг
  303.  
  304. 11. Наиболее частым и опасным осложнением терапии глюкокортикоидами у больных с опухолями мозга является
  305. + образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с возможным желудочно-кишечным кровотечением, поэтому глюкокортикоиды должны применяться у пациентов с опухолями головного мозга под прикрытием гастропротекторов
  306.  
  307. 12. Назначение антиконвульсантов больному
  308. + показано в связи с наличием эписиндрома; в клинической картине заболевания присутствуют абсансы и генерализованный тонико-клонический эпиприпадок
  309.  
  310. Задача #7
  311. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  312. Ситуация
  313. Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении супруга.
  314. Жалобы
  315. Жалуется на повышенную забывчивость на события недавнего прошлого и новую информацию, чувство тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения, нехватку воздуха, периодическую потливость, бессонницу в виде трудностей засыпания, сниженный фон настроения.
  316. Анамнез заболевания
  317. Со слов супруга, память постепенно снижается в течение последних 2-3 лет. По этой причине перестала справляться с домашними делами, хотя всегда была хорошей хозяйкой. Так в настоящее время приготовлением пищи занимается супруг, хотя раньше это делала пациентка. Плохо ориентируется на местности, поэтому почти не выходит из дома без сопровождения. Однако обслуживает себя сама без напоминаний и подсказок.
  318. Анамнез жизни
  319. Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
  320. Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание аутоиммунный тиреоидит, который был диагностирован 5 лет назад, в настоящее время принимает поэтому поводу L-тироксин, гормоны щитовидной железы, со слов пациентки, в норме.
  321. У матери пациентки после 75 лет отмечалось снижение памяти.
  322. По профессии – учительница математики, в настоящее время на пенсии. Профессиональных вредностей не было. Вредные привычки отрицает.
  323. Объективный статус
  324. Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: при росте 164 см масса тела 77 кг, окружность живота – 108 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 120/80 мм рт.ст., ЧСС – 66 в минуту.
  325. Неврологический статус: дезориентирована во времени, называет лишь месяц и время года. В месте ориентирована правильно, но затрудняется точно назвать лечебное учреждение. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи, чтение и письмо сохранены. Выявляется лёгкая недостаточность номинативной функции речи (не может вспомнить названия предметов). При нейропсихологическом исследовании выявляются выраженные нарушения памяти в первую очередь на события недавнего прошлого, в то время как память о молодых и средних годах жизни относительно сохранена. Также выявляются нарушения счёта, невозможность копирования трехмерных изображений, не узнает время по часам со стрелками. Управляющая функция в целом сохранена. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 19 баллов (норма – не менее 26).
  326. Краниальная иннервация интактна. Парезов нет, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы симметрично повышены, но без расширения зон вызывания. Патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка – без особенностей. Тазовые органы контролирует. Пациентке выполнено исследование эмоционального состояния с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Получено: шкала тревоги – 11 баллов (клинически очерченная тревога), шкала депрессии – 8 баллов (субклинически выраженная депрессия).
  327. Вопросы
  328. 1. Для исключения обратимых причин имеющихся когнитивных нарушений необходимо выполнить
  329. + исследование уровня витамина В12
  330.  
  331. 2. Для уточнения диагноза необходимо выполнить
  332. + магнитно-резонансную томографию головного мозга
  333.  
  334. 3. У пациентки в неврологическом статусе выявляется синдром _________ нарушений
  335. + когнитивных
  336.  
  337. 4. К видам когнитивных расстройств, которые выявляются у пациентки, относят агнозию
  338. + пространственную
  339.  
  340. 5. Чувство нехватки воздуха, внутреннее напряжение, периодическая потливость и бессонница вероятнее всего связаны с
  341. + тревогой
  342.  
  343. 6. Специфические особенности когнитивных расстройств свидетельствуют о поражении
  344. + гиппокампа
  345.  
  346. 7. По степени тяжести когнитивные расстройства, имеющиеся у пациентки, следует классифицировать как
  347. + выраженные
  348.  
  349. 8. Предполагаемым основным неврологическим диагнозом является
  350. + болезнь Альцгеймера
  351.  
  352. 9. Для уменьшения выраженности когнитивных нарушений в первую очередь следует назначить
  353. + ривастигмин
  354.  
  355. 10. Для уменьшения выраженности тревожных расстройств пациентке можно назначить
  356. + пароксетин
  357.  
  358. 11. При недостаточной эффективности проводимой терапии для улучшения когнитивных функций пациентке можно дополнительно назначить
  359. + мемантин
  360.  
  361. 12. Наиболее доказательной стратегией профилактики прогрессирования когнитивных нарушений у пациентки является
  362. + регулярная физическая активность
  363.  
  364. Задача #8
  365. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  366. Ситуация
  367. Пациентка Г. 42 лет самостоятельно обратилась на прием к врачу-неврологу.
  368. Жалобы
  369. Предъявляет жалобы на головные боли, усиливающиеся в вечернее время, чувство онемения в правой кисти, «неловкость» правой кисти.
  370. Анамнез заболевания
  371. В течение последнего года начала ощущать постепенно нарастающую по интенсивности головную боль, которая в последние месяцы сильнее беспокоит в вечернее время. В последние две недели интенсивность боли наросла. В это же время начала ощущать онемение правой кисти. Кисть стала «неловкой», возникли трудности с выполнением повседневной работы. В связи с головной болью самостоятельно начала регулярно принимать аспирин УПСА по 500 мг на ночь. По настоянию родственников самостоятельно выполнила МРТ-исследование головного мозга (рис. 1). После исследования обратилась на прием к неврологу.
  372.  
  373. Рисунок 1. МРТ-исследование головного мозга.
  374. Аксиальные срезы в режимах:
  375. А – Т2,
  376. Б – Т1,
  377. В – FLAIR,
  378. Г – коронарный срез в режиме Т2.
  379. По результатам МРТ выявлена внутримозговая опухоль левого полушария головного мозга. При внутривенном контрастировании накопления контрастного вещества в ткани опухоли не отмечено.
  380. Анамнез жизни
  381. Хронических заболеваний и вредных привычек нет.
  382. Объективный статус
  383. Пациентка в сознании, контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается оживление сухожильных и периостальных рефлексов справа. Мышечный тонус слегка повышен в правых конечностях по пирамидному типу. Отмечается незначительное снижение силы в правой кисти. Правая рука опускается в пробе Барре. Намек на симптом Бабинского справа. Выявляется правосторонняя гемигипестезия, выраженная сильнее в дистальных отделах руки.
  384. Вопросы
  385. 1. С целью уточнения тактики и прогноза лечения целесообразно провести
  386. + консультацию офтальмолога
  387.  
  388. 2. Внутривенное контрастирование в ходе МРТ-исследования с целью диагностики опухоли головного мозга проводят при сканировании в режиме
  389. + Т1
  390.  
  391. 3. Отсутствие накопления контраста в обнаруженной у пациентки в ходе МРТ-исследования внутримозговой опухоли
  392. + позволяет предполагать, что данное образование имеет низкую степень злокачественности
  393.  
  394. 4. Проведение рентгеновской КТ головного мозга для уточнения диагноза у данной больной
  395. + нецелесообразно, т.к. методом выбора при диагностике опухолей головного мозга является МРТ
  396.  
  397. 5. МРТ-исследование головы необходимо дополнять МРТ-исследованием всех отделов спинного мозга с контрастированием при
  398. + медуллобластоме; в данном случае у женщины пожилого возраста с супратенториальной опухолью проводить МРТ-исследование всех отделов спинного мозга перед операцией не нужно
  399.  
  400. 6. Люмбальная пункция с целью уточнения диагноза при опухоли головного мозга
  401. + не используется в связи с отсутствием клинической значимости и риском ухудшения состояния пациентов после нее
  402.  
  403. 7. Шкала Карновского у больных с опухолями головного мозга используется для унифицирования оценки
  404. + тяжести состояния
  405.  
  406. 8. В данном клиническом примере по шкале Карновского пациентка набирает _______ баллов
  407. + 90
  408.  
  409. 9. Головные боли при опухолях головного мозга
  410. + обычно являются проявлением синдрома внутричерепной гипертензии
  411.  
  412. 10. В клинической картине опухоли отмечается правосторонняя гемигипестезия, которая
  413. + вызвана вовлечением в опухолевое поражение структур постцентральной извилины
  414.  
  415. 11. Лечение антиконвульсантами
  416. + при первичной или метастатической опухоли мозга показано только при наличии эписиндрома; данной больной не показано назначение антиконвульсантов в связи с отсутствием эписиндрома
  417.  
  418. 12. Для купирования головной боли, вызванной опухолью головного мозга, пациентке показано назначение
  419. + дексаметазона
  420.  
  421. Задача #9
  422. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  423. Ситуация
  424. Женщина 75 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу.
  425. Жалобы
  426. Жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость при умственных и физических нагрузках, эмоциональную лабильность, плаксивость, раздражительность, снижение памяти.
  427. Анамнез заболевания
  428. Описанные выше жалобы появились около одного года назад, усилились в последние несколько недель.
  429. Анамнез жизни
  430.  * Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. В течение последних 10 лет отмечаются подъёмы АД до 180/110 мм рт.ст., в настоящее время принимает по этому поводу бисопролол 10 мг/сут и фиксированную комбинацию периндоприла 10 мг и амлодипина 10 мг, на этом фоне АД не превышает 140/90 мм рт.ст.
  431.  * Семейный анамнез: отец и мать пациентки умерли от сердечно-сосудистых заболеваний.
  432.  * Вредные привычки отрицает.
  433.  * Профессиональных вредностей не было, по профессии швея, в настоящее время на пенсии.
  434.  * Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
  435.  * В настоящее время проживает дома одна, себя обслуживает, ведет домашнее хозяйство, ходит в магазин, оплачивает ЖКХ.
  436. Объективный статус
  437. Пациентка в удовлетворительном состоянии. Повышенного питания: рост – 168 см, масса тела – 80 кг, окружность живота – 103 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 130/80 мм рт.ст, ЧСС – 60 в минуту.
  438. Неврологический статус: сознание ясное, контактна, правильно ориентирована в месте и времени, критична, фон настроения снижен. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций: темп познавательной деятельности снижен, имеются колебания уровня внимания, умеренные нарушения памяти, единичные ошибки при выполнении пробы на серийный счёт (100 – 7), умеренные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. МоСа тест – 24 балла (норма – не менее 26). Госпитальная шкала тревоги и депрессии: тревога – 9 баллов (пограничная тревога), депрессия – 11 баллов (клинически явная депрессия). Краниальная иннервация: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон). Лёгкая гипомимия и туловищная гипокинезия, мышечный тонус в норме. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D=S, зоны вызывания слева обычные, патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Походка: без особенностей. Тазовые органы контролирует.
  439. Вопросы
  440. 1. Для исключения обратимых форм когнитивных нарушений необходимо выполнить
  441. + исследование тиреотропина
  442.  
  443. 2. Для уточнения причины когнитивных нарушений необходимо выполнить
  444. + МР-томографию головного мозга
  445.  
  446. 3. В неврологическом статусе у пациентки доминирует синдром _____________ нарушений
  447. + когнитивных и эмоциональных
  448.  
  449. 4. Когнитивные нарушения у пациентки являются
  450. + лёгкими
  451.  
  452. 5. Когнитивные нарушения у пациента с высокой степенью вероятности связаны с дисфункцией
  453. + лобной
  454.  
  455. 6. Предполагаемым неврологическим диагнозом является
  456. + Хроническая ишемия мозга
  457.  
  458. 7. У пациентки следует диагностировать _______ стадию заболевания
  459. + первую
  460.  
  461. 8. Лечение пациентки следует проводить
  462. + амбулаторно
  463.  
  464. 9. Проводимую базовую антигипертензивную терапию следует считать
  465. + адекватной
  466.  
  467. 10. С целью улучшения когнитивных функций пациентке можно назначить
  468. + холина альфосцерат
  469.  
  470. 11. Для лечения имеющихся депрессивных нарушений можно назначить
  471. + эсциталопрам
  472.  
  473. 12. Для профилактики прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений наиболее эффективна ___________________ терапия
  474. + антигипертензивная
  475.  
  476. Задача #10
  477. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  478. Ситуация
  479. Мужчина 67 лет самостоятельно пришел на консультацию к врачу-неврологу.
  480. Жалобы
  481. на головные боли, слабость в левой руке и ноге.
  482. Анамнез заболевания
  483. Со слов больного заболел остро 2 недели назад, когда внезапно возникли головная боль, тошнота. Отметил неловкость в левой руке и ноге. Сознания не терял, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая диагностировала острое нарушение мозгового кровообращения. От предложенной госпитализации отказался. Лечился дома. Принимал гипотензивные препараты, дезагреганты, ноотропы. Состояние не улучшалось. В связи с настоянием родственников самостоятельно обратился в приемное отделение стационара и был госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Сразу после госпитализации была выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением (рис.1).
  484.  
  485. Рис.1. МРТ-исследование головного мозга.
  486. Представлены аксиальные срезы в режимах:
  487. А – Т1 без контрастирования,
  488. Б – Т1 с контрастированием,
  489. В – Т2,
  490. Г – FLAIR.
  491. Заключение: выявлена внутримозговая опухоль правой теменной области с кистозным компонентом (метастаз?), образование окружено зоной перифокального отека, опухоль интенсивно неоднородно накапливает контрастный препарат.
  492. Анамнез жизни
  493. Длительное время страдает гипертонической болезнью. Систематического лечения по этому поводу не получал. Вредных привычек не имеет.
  494. За 2 года до настоящего обращения к неврологу был оперирован по поводу рака легкого. Произведена резекция верхней доли правого легкого. После этого прошел курс лучевой терапии и химиотерапии. Наблюдается у онколога по месту жительства. При последнем онкологическом обследовании за 4 месяца до настоящего заболевания признаков локального рецидива опухоли и метастатического поражения не выявлено.
  495. Объективный статус
  496. Пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается левосторонний гемипарез, выявляемый в пробах Барре и Мингаццини. Сила в мышцах левой руки и ноги снижена до 4 баллов. Тонус повышен по пирамидному типу. Выявлен рефлекс Бабинского слева. Неяркая болевая и температурная гипестезия на коже левой руки.
  497. Вопросы
  498. 1. Учитывая онкологическое заболевание в анамнезе и возможно метастатический характер опухоли мозга, больной
  499. + нуждается в проведении онкологического поиска в объеме: КТ грудной клетки и КТ брюшной полости, т.к. это определит дальнейшую лечебную тактику
  500.  
  501. 2. Дополнительное КТ-исследование головного мозга с контрастом данному больному
  502. + проводить не нужно, т.к. информативность МРТ-исследования в диагностике метастатического поражения головного мозга выше, чем информативность КТ
  503.  
  504. 3. Люмбальная пункция больному с предполагаемым метастатическим поражением головного мозга
  505. + не требуется в связи с отсутствием диагностической ценности и риском нарастания вклинения после нее
  506.  
  507. 4. Основной целью консультации офтальмолога у этого больного является
  508. + осмотр глазного дна
  509.  
  510. 5. На представленной МР-томограмме в режиме Т1 без контрастирования (изображение А) выявляется участок яркого гиперинтенсивного сигнала, примыкающий к опухоли. Эти изменения являются следствием
  511. + кровоизлияния в подострой фазе развития
  512.  
  513. 6. Среди опухолей головного мозга кровоизлияния чаще встречаются при
  514. + метастазах
  515.  
  516. 7. Обнаруженная опухоль (метастаз?) располагается в
  517. + веществе головного мозга
  518.  
  519. 8. Для метастазов типично
  520. + широкое распространение зоны перифокального отека белого вещества
  521.  
  522. 9. Наиболее частой причиной метастатического поражения головного мозга в популяции является рак
  523. + легкого
  524.  
  525. 10. Учитывая состояние больного, а также наличие и выраженность перифокального отека по данным МРТ, пациенту для проведения противоотечной терапии показано назначение
  526. + глюкокортикоидов
  527.  
  528. 11. Использование осмотических диуретиков с целью уменьшения выраженности отека мозга у данного пациента
  529. + нецелесообразно, т.к. эти препараты при метастатических опухолях головного мозга назначают только в случае клинических признаков прогрессирующей гипертензии и дислокационном синдроме
  530.  
  531. 12. Назначение антиконвульсантов данному больному
  532. + не показано в связи с отсутствием эписиндрома
  533.  
  534. Задача #11
  535. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  536. Ситуация
  537. Больная Б. 75 лет была госпитализирована в стационар в связи с острым развитием слабости в правых конечностях и нарушений речи.
  538. Жалобы
  539. Самостоятельно жалоб не предъявляет из-за снижения критики и нарушений речи
  540. Анамнез заболевания
  541. На фоне полного здоровья внезапно почувствовала учащенное и нерегулярное сердцебиение, которое продолжалось около 30 минут. В конце этого периода развиваются слабость в правых конечностях и перестаёт понимать обращённую речь. Через 7 часов после возникновения симптомов была госпитализирована в сосудистое неврологическое отделение, проводилась базисная неспецифическая терапия.
  542. Наблюдение за пациенткой во время нахождения в стационаре показало некоторые особенности её поведения. Пациентка плохо ориентируется в отделении, не может найти свою палату, постоянно забывает принять лекарства, пройти необходимые диагностические и терапевтические процедуры, выглядит растерянной. Плохо соблюдает личную гигиену, может выйти из палаты раздетой. Крайне отрицательно воспринимает занятия с логопедом, отказывается выполнять полученные задания. С соседями по палате часто ведет себя агрессивно, берет чужие вещи, отказывается их отдавать.
  543. По словам сына, некоторая забывчивость отмечалась у пациентки еще до начала болезни, но её поведение было адекватным. Забывчивость родные пациентки объясняли её пожилым возрастом.
  544. Анамнез жизни
  545. Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последнее обострение отмечалось 10 лет назад. У матери пациентки после 80 лет отмечалось прогрессирующее снижение памяти. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не было, по профессии – маляр, в настоящее время на пенсии.
  546. Объективный статус
  547. При осмотре: в ясном сознании. АД – 120/80 мм рт.ст. ЧСС – 72 в минуту, ритм правильный. При физикальном исследовании по органам и системам – без существенной патологии. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет. При выполнении мимических проб: асимметрия оскала и слабость надувания щеки справа. Девиация языка вправо. Мышечная сила в правой руке снижена до 4 баллов, в ноге – 5 баллов. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D>S, зоны вызывания справа расширены, симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия на все виды чувствительности. При исследовании полей зрения выявляется выпадение правых верхних четвертинок поля зрения. Обращенную речь понимает не полностью: может выполнить простые команды, которые необходимо несколько раз повторить. Собственная речь пациентки беглая, плавная, грамматически правильная, но не всегда понятная для окружающих, содержит искаженные и несуществующие слова. Аналогичные ошибки выявляются при письме. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 22 балла (норма – не менее 26). Дезориентирована во времени, частично дезориентирована в месте. Выявляются нарушения памяти: не помнит обстоятельства госпитализации и происшествия последних дней. Память на отдалённые события жизни относительно сохранна. Также выявляются зрительно-пространственная агнозия, дискалькулия, конструктивная апраксия. Компьютерная рентгеновская томография головного мозга выявляет очаг пониженной плотности в корковых отделах височной и теменной долей головного мозга левого полушария. Субарахноидальные пространства значительно расширены в задних (теменно-затылочных) отделах головного мозга с двух сторон.
  548. Вопросы
  549. 1. Для подбора терапии необходимо выполнить (выберите 2)
  550. + ультразвуковое сканирование церебральных артерий
  551. + мониторирование сердечного ритма по Холтеру
  552.  
  553. 2. Для уточнения причины когнитивных нарушений и исключения обратимых форм необходимо выполнить
  554. + исследование тиреотропина
  555.  
  556. 3. Нарушения речи у пациентки следует расценить как ___________ афазию
  557. + сенсорную
  558.  
  559. 4. Вероятной причиной двигательных, сенсорных, зрительных и речевых нарушений у пациентки является
  560. + ишемический инсульт
  561.  
  562. 5. Предположительным механизмом развития острого поражения головного мозга является
  563. + кардиоцеребральная эмболия
  564.  
  565. 6. Специфические особенности неречевых когнитивных расстройств свидетельствуют о заинтересованности
  566. + гиппокампа
  567.  
  568. 7. По степени тяжести когнитивные расстройства, имеющиеся у пациентки, следует классифицировать как
  569. + выраженные
  570.  
  571. 8. Предполагаемой причиной нарушений памяти и зрительно-пространственных расстройств является
  572. + болезнь Альцгеймера
  573.  
  574. 9. Дополнительно к основным мероприятиям, проводимым для лечения инсульта, можно использовать
  575. + цитиколин
  576.  
  577. 10. Для уменьшения выраженности когнитивных нарушений в первую очередь следует назначить
  578. + мемантин
  579.  
  580. 11. Для уменьшения выраженности имеющихся поведенческих нарушений в первую очередь следует назначить
  581. + мемантин
  582.  
  583. 12. С целью профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения пациентке следует назначить
  584. + ривароксабан
  585.  
  586. Задача #12
  587. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  588. Ситуация
  589. Женщина 73 лет, перенесшая ишемический инсульт 6 месяцев назад, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.
  590. Жалобы
  591. На слабость в правых конечностях, неустойчивость, затруднение при глотании, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях.
  592. Анамнез заболевания
  593. Пациентка перенесла ишемический инсульт 6 месяцев назад. Находилась на лечении в больнице, где с учетом данных МРТ головного мозга был поставлен диагноз «ишемический инсульт в стволе головного мозга». По данным ЭКГ установлена постоянная форма фибрилляции предсердий. При дуплексном сканировании обнаружен стеноз обеих внутренних сонных артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л. На фоне лечения восстановилось глотание, улучшилась координация, но сохранилось онемение в правой половине лица и левых конечностях. Пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать. После выписки продолжала принимать назначенное лечение, но через 2 месяца в связи с трудностью регулярного контроля крови заменила прием варфарина на 100 мг аспирина, перестала принимать винпоцетин, мексидол и кортексин. За 7 дней до обращения в поликлинику у пациентки возникла слабость в правых конечностях, которая полностью не проходила, что и послужило поводом для обращения за консультацией.
  594. Анамнез жизни
  595.  * В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией.
  596.  * В течение 8 лет страдает ишемической болезнью сердца.
  597.  * 3 года назад обнаружена постоянная форма фибрилляции предсердий.
  598.  * Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.
  599. Объективный статус
  600. Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст., пульс – 60-90 в минуту, неправильный. В неврологическом статусе выявлены птоз, миоз и энофтальм справа, осиплость голоса, затруднение глотания, свисание дужки мягкого нёба и ослабление глоточного рефлекса справа, снижение силы в правых конечностях до 4 баллов с повышением сухожильных рефлексов и симптомом Бабинского справа, ослабление болевой и температурой чувствительности на лице справа и на туловище и конечностях слева, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в правых конечностях. Пациентка передвигается, пользуясь палочкой, она полностью себя обслуживает. При повторной МРТ, помимо очага в стволе головного мозга, обнаружен новый ишемический очаг в левой лобной доле 20 мм в диаметре. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,5 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра.
  601. Вопросы
  602. 1. Чувствительные нарушения следует расценить как
  603. + альтернирующую гемигипестезию
  604.  
  605. 2. Нарушения коорднации следует расценить как атаксию
  606. + мозжечковую
  607.  
  608. 3. Глазные симптомы следует расценить как
  609. + синдром Горнера
  610.  
  611. 4. Слабость в правых конечностях следует расценить как
  612. + центральный гемипарез
  613.  
  614. 5. Развитие слабости в правых конечностях у пациентки следует расценить как проявление
  615. + повторного инсульта
  616.  
  617. 6. Патогенетическим типом повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения у пациентки является
  618. + кардиоэмболический
  619.  
  620. 7. Развитие повторного ишемического нарушения мозгового кровообращения могло быть вызвано
  621. + заменой варфарина на аспирин
  622.  
  623. 8. В качестве антитромботической терапии пациентке рекомендуется назначить
  624. + варфарин
  625.  
  626. 9. Другим вариантом антитромботической терапии у пациентки может быть назначение
  627. + апиксабана
  628.  
  629. 10. Необходимо соблюдать диету при приеме
  630. + варфарина
  631.  
  632. 11. Антитромботические средства следует принимать
  633. + постоянно
  634.  
  635. 12. Для профилактики повторного ишемического инсульта проводить пациентке хирургическое лечение на сонных артериях
  636. + не рекомендуется
  637.  
  638. Задача #13
  639. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  640. Ситуация
  641. Мужчина 38 лет обратился к врачу-неврологу
  642. Жалобы
  643. На интенсивные (до 9-10 баллов по ВАШ) боли в правой ноге, больше выраженные в стопе. Боли в бедре и голени носят ноющий, а в стопе распирающий и жгучий характер. Боль значительно усиливается при малейшем движении в правой ноге. Пациент не может наступать на больную ногу, описывая свои ощущения как «ходьбу по битому стеклу». Также отмечается слабость в этой ноге. Пациент вынужден использовать костыли, чтобы не наступать при ходьбе на правую ногу. Из-за болей пациент жалуется на плохой ночной сон, раздражительность и сниженный фон настроения.
  644. Анамнез заболевания
  645. Заболел 4 месяца назад, после того как уснул в душевой кабине в состоянии сильного алкогольного опьянения, неловко подвернув под себя ногу. При пробуждении ощутил сильную боль и слабость в ноге, лечился в хирургическом отделении стационара с диагнозом «синдром длительного сдавления». После выписки из стационара болевой синдром и слабость в ноге сохранялись, пациент мог передвигаться только на костылях. Три недели назад развился выраженный отек правой стопы, кожа покраснела и стала горячей на ощупь. Отмечалось повышение температуры тела до 38 °С. Пациент был осмотрен хирургом, который не выявил хирургической патологии. Проводилась вазоактивная, метаболическая терапия, использовались простые анальгетики, НПВС с незначительным эффектом.
  646. Анамнез жизни
  647. Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний не имеет.
  648. Разведен, имеет двоих детей. Живет один.
  649. Образование неоконченное высшее, по профессии механик по ремонту автомобилей. В настоящее время не работает в связи с болезнью.
  650. В течение 10 лет периодически (1-2 раза в неделю) употребляет большое количество крепких алкогольных напитков. Курит 1 пачку сигарет в день.
  651. Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
  652. Объективный статус
  653. Соматический статус: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, повышенного питания, температура тела – 36,8°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание без хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 145/85 мм рт.ст., пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отмечается отечность, изменение окраски и трофики кожи правой стопы (рисунок 1). Кожная температура на правой стопе снижена по сравнению с левой.
  654.  
  655. При обследовании: в правой ноге активные движения в голеностопном, плюснефаланговых и межфаланговых суставах резко ограничены из-за боли. Пассивные движения во всех суставах сопровождаются усилением боли в стопе и голени. Прикосновения к коже стопы и голени воспринимаются как болевое раздражение. Выявляется болевая гипестезия в стопе правой ноги до уровня голеностопного сустава. В нижней трети голени – болевая гиперестезия. В левой ноге и руках движения в полном объеме, мышечная сила – 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и коленные живые, симметричные, ахилловы рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Других нарушений в неврологическом статусе не отмечено.
  656. Вопросы
  657. 1. Для уточнения патогенеза неврологических расстройств у пациента необходимо проведение
  658. + электронейромиографии нервов нижних конечностей
  659.  
  660. 2. Для подтверждения диагноза следует выполнить
  661. + рентгенографию стоп
  662.  
  663. 3. Боль у пациента имеет _________________ характер
  664. + невропатический
  665.  
  666. 4. Изменение внешнего вида ноги вероятно обусловлено ___________________ нарушениями
  667. + вегетативно-сосудистыми
  668.  
  669. 5. Сенсорный феномен, выявляемый у пациента, называется
  670. + аллодиния
  671.  
  672. 6. Предполагаемой причиной имеющихся неврологических нарушений является
  673. + повреждение конечности
  674.  
  675. 7. Данному пациенту можно поставить диагноз
  676. + Комплексный регионарный болевой синдром
  677.  
  678. 8. В лечении пациента рекомендуется использовать
  679. + бифосфонаты
  680.  
  681. 9. Для уменьшения боли при данном заболевании используют
  682. + чрескожную электронейростимуляцию
  683.  
  684. 10. Лечение пациента должно включать
  685. + антидепрессанты
  686.  
  687. 11. С целью уменьшения боли у пациента эффективны
  688. + антиконвульсанты
  689.  
  690. 12. Для профилактики контрактур рекомендуется использовать
  691. + физические упражнения
  692.  
  693. Задача #14
  694. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  695. Ситуация
  696. Мужчина 35 лет обратился в поликлинику к врачу-неврологу.
  697. Жалобы
  698. на снижение зрения на правый глаз
  699. Анамнез заболевания
  700. Снижение зрения заметил 2 дня назад – появилось ощущение, что смотрит «как через пелену». За несколько дней до этого отмечал болезненность в правом глазу при движении глаз. Эта болезненность самим пациентом была расценена как проявление «невралгии тройничного нерва», вследствие чего он и обратился к неврологу. При расспросе выяснилось, что полгода тому назад был эпизод ощущения «ползания мурашек» в стопах, которое затем распространилось до колен. По этому поводу обращался к врачу, состояние было расценено как проявление остеохондроза позвоночника. На фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа вся симптоматики регрессировала.
  701. Анамнез жизни
  702.  * какие-либо неврологические заболевания у родственников отрицает
  703.  * хронических заболеваний нет
  704.  * женат, имеет ребёнка в возрасте пяти лет
  705.  * доцент кафедры новейшей истории МГУ
  706.  * не курит, алкоголем не злоупотребляет
  707.  * профессиональных вредностей не имеет
  708.  * аллергия на кошачью шерсть
  709. Объективный статус
  710. Соматический статус в норме. АД – 120/80 мм рт.ст., пульс – 74 в 1 минуту. Поля зрения, ориентировочно, в норме. Горизонтальный нистагм при следящих движениях глаз. Лицо симметрично. Глотание, артикуляция, фонация не нарушены. Сила в руках и ногах – 5 баллов. Тонус в руках и ногах не изменён. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены, с расширенными зонами. Патологический рефлекс Бабинского с 2-х сторон. Дисдиадохокинез, неуверенность при выполнении пяточно-коленной пробы. Снижение суставно-мышечного чувства в пальцах стоп. Тазовых нарушений нет. В поликлинике осмотрен офтальмологом: VISOD – 0,1; VISOS – 1,0. Глазное дно: деколорация височной половины диска зрительного нерва справа.
  711. Вопросы
  712. 1. Снижение зрения в правом глазу у пациента обусловлено поражением
  713. + зрительного нерва
  714.  
  715. 2. Неврологический статус пациента можно объяснить поражением (выберите 2)
  716. + кортико-спинальных путей
  717. + пучков Голля
  718.  
  719. 3. С учётом анамнестических сведений, данных неврологического и офтальмологического осмотров, предположительным диагнозом является
  720. + Рассеянный склероз
  721.  
  722. 4. Для уточнения диагноза необходимо провести
  723. + МРТ головного мозга
  724.  
  725. 5. Дополнительным диагностическим критерием является анализ ликвора на наличие
  726. + олигоклональных антител
  727.  
  728. 6. Для подтверждения «рассеянности в пространстве» необходимо провести
  729. + МРТ головного мозга в режиме Т2
  730.  
  731. 7. Для подтверждения «рассеянности во времени» необходимо провести
  732. + МРТ головного мозга в режиме Т1 с контрастированием
  733.  
  734. 8. При подтверждении диагноза «рассеянный склероз» пациенту необходимо назначить
  735. + внутривенную кортикостероидную пульс-терапию
  736.  
  737. 9. У данного пациента тип течения заболевания
  738. + ремиттирующий
  739.  
  740. 10. Из препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), пациенту можно рекомендовать
  741. + ПИТРС 1-й линии
  742.  
  743. 11. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), 2-й линии назначают в случае
  744. + неэффективности препаратов 1-й линии
  745.  
  746. 12. Пациент должен получать препараты, изменяющие течение рассеяного склероза
  747. + постоянно
  748.  
  749. Задача #15
  750. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  751. Ситуация
  752. Мужчина 26 лет на тренировке по футболу упал и ударился головой. В течение нескольких секунд находился в бессознательном состоянии. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в городскую больницу в приёмное отделение
  753. Жалобы
  754. На головную боль, головокружение, тошноту, не помнит события, предшествующие падению и обстоятельства травмы
  755. Анамнез заболевания
  756. Со слов очевидцев, на тренировке по футболу упал и ударился головой. В течение нескольких секунд находился в бессознательном состоянии. В дальнейшем беспокоили головная боль, головокружение, возникла однократная рвота. Через час после травмы пациент доставлен в стационар
  757. Анамнез жизни
  758.  * Занимается футболом в течение 15 лет.
  759.  * Не курит, алкоголь не употребляет.
  760.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  761.  * Отмечает нечастые острые респираторные вирусные инфекции.
  762. Объективный статус
  763. Состояние средней тяжести. Масса тела – 68 кг, рост – 182 см. Температура тела – 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Кожные покровы волосистой части головы не повреждены. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78/мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул был накануне, мочеиспускание свободное.
  764. Неврологический статус: сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго); менингеальные симптомы отсутствуют. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый установочный горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Роговичные рефлексы сохранены, расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнил удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме, и обстоятельства травмы. Новую информацию запоминает и воспроизводит в полном объёме
  765. Вопросы
  766. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  767. + компьютерная томография
  768.  
  769. 2. У пациента отмечается нарушение памяти в виде амнезии
  770. + ретроградной
  771.  
  772. 3. Лёгкой травме головного мозга по шкале комы Глазго соответствуют ______ баллов
  773. + 13-15
  774.  
  775. 4. Предполагаемым диагнозом у данного пациента является
  776. + Сотрясение головного мозга
  777.  
  778. 5. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб головного мозга
  779. + лёгкой степени тяжести
  780.  
  781. 6. В амбулаторных условиях могут лечиться пациенты с/со
  782. + лёгкой травмой головного мозга I категории: ШКГ=15 баллов, выключение сознания <30 мин, посттравматическая амнезия <1 ч, нет риск-факторов
  783.  
  784. 7. КТ при лёгкой травме головного мозга повторно выполняется
  785. + при наличии неврологической симптоматики
  786.  
  787. 8. В остром периоде пациенту показано назначение _______ терапии
  788. + симптоматической
  789.  
  790. 9. Сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга не превышают (в днях)
  791. + 14
  792.  
  793. 10. Назначение пациенту противоэпилептических препаратов с профилактической целью
  794. + не показано
  795.  
  796. 11. После однократно перенесённой лёгкой черепно-мозговой травмы может развиться синдром
  797. + постконтузионный
  798.  
  799. 12. Исход лёгкой черепно-мозговой травмы определяется
  800. + длительностью посттравматической амнезии
  801.  
  802. Задача #16
  803. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  804. Ситуация
  805. Мужчина 62 лет доставлен из дома бригадой СМП в сопровождении жены.
  806. Жалобы
  807. Жалобы в момент осмотра на слабость в левых конечностях.
  808. Анамнез заболевания
  809. Со слов больного за два дня до настоящего осмотра внезапно возникли судороги в левой руке, «рука начала трястись». Судороги были кратковременными и разрешились в течение 20-30 секунд. После этого в течение нескольких минут ощущал слабость в руке. Слабость полностью регрессировала. Пациент к врачу не обращался. В настоящий момент, со слов жены, за два часа до поступления в стационар возникли судороги в левой руке, которые перешли на ногу. После этого пациент потерял сознание. Далее жена описывает типичный клонико-тонический генерализованный припадок. После восстановления сознания отмечен парез в левых конечностях.
  810. Анамнез жизни
  811. Хронических заболеваний нет. Пациент курит, алкоголем не злоупотребляет.
  812. Объективный статус
  813. Пациент в сознании, контактен, адекватен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается легкое оживление сухожильных и периостальных рефлексов в левых конечностях. Левосторонний гемипарез до 3 баллов в руке и 4 баллов в ноге. Тонус в конечностях не изменен. Патологических стопных знаков нет.
  814. Вопросы
  815. 1. Дебютом заболевания стали фокальные эпилептические припадки (второй припадок с генерализацией), впервые возникшие у пациента в возрасте 56 лет без внешних провоцирующих воздействий, что позволяет предположить наличие опухоли головного мозга. Наиболее информативным методом для уточнения диагноза является
  816. + МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
  817.  
  818. 2. Внутривенное контрастирование в ходе МРТ-исследования с целью диагностики опухоли головного мозга проводят при сканировании в режиме
  819. + Т1
  820.  
  821. 3. По данным МРТ-исследования у больного обнаружена
  822. + менингиома
  823.  
  824. 4. Консультация офтальмолога данному больному должна быть проведена для
  825. + осмотра глазного дна, т.к. опухоль головного мозга может вызывать внутричерепную гипертензию и развитие отека диска зрительного нерва
  826.  
  827. 5. Тяжесть состояния больных с опухолями головного мозга принято оценивать с использованием шкалы
  828. + Карновского
  829.  
  830. 6. Люмбальная пункция и исследование ликвора
  831. + не используются для диагностики опухолей головного мозга в связи с отсутствием клинической значимости и риском ухудшения состояния пациентов после нее
  832.  
  833. 7. Онкологический поиск в данном клиническом наблюдении для обнаружения возможных метастазов опухоли
  834. + проводить не нужно
  835.  
  836. 8. Больной был осмотрен офтальмологом. Признаков застоя на глазном дне не обнаружено. Дегидратационную терапию
  837. + в данном случае, учитывая стабильное клиническое состояние, отсутствие расстройства сознания, отсутствие зоны отека мозга на МРТ, а также отсутствие признаков застоя на глазном дне, можно не проводить вплоть до операции
  838.  
  839. 9. Назначение антиконвульсантов
  840. + показано больному в связи с наличием эписиндрома
  841.  
  842. 10. Через 3 недели после проведения операции этот больной пришел на прием к неврологу. В представленной из нейрохирургического стационара выписке указано: произведено тотальное удаление опухоли, гистологическое заключение – менингиома без признаков атипизма и анаплазии клеток. После удаления подобной менингиомы больной
  843. + не нуждается в лечении у онколога
  844.  
  845. 11. Через 3 недели после проведения операции этот больной пришел на прием к неврологу. В представленной из нейрохирургического стационара выписке указано: произведено тотальное удаление опухоли, гистологическое заключение – менингиома без признаков атипизма и анаплазии клеток. Риск рецидива подобной опухоли
  846. + очень низок
  847.  
  848. 12. Через 3 недели после проведения операции этот больной пришел на прием к неврологу. В представленной из нейрохирургического стационара выписке указано: произведено тотальное удаление опухоли, гистологическое заключение – менингиома без признаков атипизма и анаплазии клеток. Очаговая неврологическая симптоматика после операции полностью регрессировала. Эпилептических припадков после операции не отмечалось. Больной продолжает получать антиконвульсанты, назначенные перед вмешательством. Отмену антиконвульсантов
  849. + можно постепенно начинать через год с момента последнего припадка, при условии отсутствия признаков рецидива опухоли при МРТ и отсутствия эпилептической активности на ЭЭГ
  850.  
  851. Задача #17
  852. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  853. Ситуация
  854. Мужчина 22 лет, студент, пришел на приём к врачу-неврологу в поликлинику
  855. Жалобы
  856. Жалуется на дрожание в руках, туловище и в голове по типу «да-да», скованность и замедленность движений, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной работе.
  857. Анамнез заболевания
  858. Считает себя заболевшим в течение последнего года, когда исподволь, без видимой причины появились общая слабость и повышенная утомляемость при умственной работе. По этой причине снизилась успеваемость: провалил очередную сессию и был вынужден оформить академический отпуск. Приблизительно в это же время окружающие стали обращать внимание на пошатывание при ходьбе: походка стала напоминать походку пьяного человека. Дрожание, скованность и замедленность движений присоединились в последние 2-3 месяца, в настоящее время пациент испытывает значительные затруднения при выполнении мелких точных движений, например, при застёгивании пуговиц, завязывании шнурков, пользовании ножом и вилкой. Изменился почерк: буквы стали очень мелкими и неразборчивыми, особенно если приходится писать долго.
  859. Анамнез жизни
  860. Раннее развитие – без особенностей. В 10 летнем возрасте был госпитализирован по поводу пневмонии, в биохимическом анализе крови было зафиксировано умеренное повышение печеночных трансаминаз. Лечащие врачи связали это явление с побочными эффектами антибиотикотерапии, рекомендовали повторное биохимическое исследование крови спустя 1-2 месяца. Однако после выписки из стационара пациент чувствовал себя хорошо, и родители решили, что в повторном исследовании нет необходимости. Пациент – единственный ребёнок в семье, его родители здоровы. Вредные привычки: курит с 20 лет по 5-10 сигарет в день, алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей не было. Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
  861. Объективный статус
  862. Пациент в удовлетворительном состоянии. Пониженного питания: рост – 178 см масса тела – 69 кг, окружность живота – 82 см. При физикальном исследовании по органам и системам – увеличение печеночной тупости на 2 см ниже реберной дуги. АД – 110/70 мм рт.ст., ЧСС – 64 в минуту.
  863. Неврологический статус: больной в ясном сознании, контактен, правильно ориентирован в месте и во времени. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациента беглая, правильная в грамматическом отношении, но прерывистая, пациент произносит слова по слогам (скандированная речь). Нейропсихологическое исследование: познавательная деятельность протекает в замедленном темпе (брадифрения), отмечаются частые колебания концентрации внимания (флюктуации). Память нарушена в умеренной степени. Дискалькулия в пробах на вычитание из 100 по 7. Чтение и письмо не страдают. Пятиугольники рисует правильно, но ошибается при рисовании кубика и часов. В ответ на вопрос «что общего между стулом и столом» говорит «4 ножки», в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» – «носятся зимой». Пословицу «готовь летом сани, а зимой телегу» трактует следующим образом: «это значит – делай всё наоборот». МоСа тест – 22 балла (норма не менее 26).
  864. Краниальная иннервация: горизонтальный нистагм в крайних отведениях глазного яблока с двух сторон. Оживлены рефлексы орального автоматизма, лёгкая дизартрия, голос глухой, монотонный. Обращают на себя внимание гипомимия, гипокинезия. Мышечный тонус повышен по пластическому типу, с феноменом «зубчатого колеса», D=S. В руках определяется постурально-кинетический преимущественно дистальный среднеамплитудный тремор, аналогичный тремор меньшей амплитуды заметен в туловище и голове при удержании вертикальной позы. Парезов нет, сухожильные рефлексы повышены, D=S, зоны вызывания несколько расширены, патологических знаков нет. Чувствительность интактна. При выполнении координаторных проб: интенционный тремор, дисметрия, дисдиадохокинез в обеих руках. В позе Ромберга: пошатывание, независящее от закрывания глаз. Походка: на широкой базе, шаг неравномерен, пошатывание. Тазовые функции не нарушены.
  865. Вопросы
  866. 1. Для уточнения причины двигательных и когнитивных нарушений необходимо выполнить
  867. + МР-томографию головного мозга
  868.  
  869. 2. Для установления причин и патогенетических механизмов неврологических расстройств целесообразно
  870. + определить уровень церулоплазмина сыворотки
  871.  
  872. 3. Для выявления важного в диагностическом отношении «глазного» симптома заболевания целесообразно исследование
  873. + роговицы в свете щелевой лампы
  874.  
  875. 4. Из двигательных нарушений у пациента наблюдают
  876. + акинетико-ригидный синдром
  877.  
  878. 5. Дискоординаторные нарушения у пациента следует трактовать как ____________ атаксию
  879. + мозжечковую
  880.  
  881. 6. Когнитивные нарушения у пациента являются
  882. + умеренными
  883.  
  884. 7. Специфические особенности когнитивных нарушений у пациента свидетельствуют о поражении
  885. + лобно-подкорковых структур
  886.  
  887. 8. Предполагаемым неврологическим диагнозом является
  888. + болезнь Вильсона – Коновалова
  889.  
  890. 9. В качестве базисной патогенетической терапии данному пациенту можно назначить
  891. + d-пеницилламин
  892.  
  893. 10. В качестве теста для оценки эффективности терапии можно использовать
  894. + исследование суточной экскреции меди
  895.  
  896. 11. Для профилактики прогрессирования двигательных и когнитивных нарушений пациенту необходимо рекомендовать
  897. + исключение из рациона богатых медью продуктов
  898.  
  899. 12. Риск развития заболевания у детей пациента
  900. + выше, чем в популяции
  901.  
  902. Задача #18
  903. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  904. Ситуация
  905. Пациент 64 лет, поступил в клинику по поводу внезапно развившейся слабости в конечностях.
  906. Жалобы
  907. Слабость в левых конечностях, перекос лица
  908. Анамнез заболевания
  909. Заболел остро. Утром после сна внезапно развились перекос лица, слабость в левых конечностях. Госпитализирован по СМП. В стационар доставлен через 1,5 часа от начала симптоматики.
  910. Анамнез жизни
  911. В анамнезе у пациента умеренная артериальная гипертензия. 7 лет назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. В течение последнего года имели место два эпизода быстро проходящей слабости в левых конечностях.
  912. Объективный статус
  913. При поступлении у больного АД – 170/90 мм рт.ст., пульс – 74 в минуту, ритм сердца правильный. Аускультативно слева над проекцией внутренней сонной артерии выслушивается систолический шум. Снижена пульсация на обеих а. dorsalis pedis.
  914. В легких дыхание везикулярное. ЧДД – 18 в минуту.
  915. В неврологическом статусе: состояние средней тяжести. Менингеального синдрома нет. Больной в ясном сознании. Легкая дизартрия. Выпадение левых полей зрения. Глазодвигательных нарушений нет. Сглажена левая носогубная складка. Язык девиирует влево. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 2 баллов в руке и 3 баллов в ноге. Сухожильная гиперрефлексия слева. Гемигипестезия слева. Координаторных нарушений нет. Вызываются рефлексы орального автоматизма.
  916. Вопросы
  917. 1. Имеющаяся у пациента симптоматика в виде гемианопсии, гемианестезии, гемипареза соответствует синдрому поражения
  918. + внутренней капсулы
  919.  
  920. 2. Для постановки диагноза пациенту необходимо выполнить
  921. + компьютерную томографию головного мозга
  922.  
  923. 3. Для уточнения патогенетического варианта инсульта необходимо провести лабораторную диагностику, эхокардиографию и (выберите 2)
  924. + электрокардиографию
  925. + дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
  926.  
  927. 4. С учетом выявленных изменений у пациента диагностирован ____________ патогенетический вариант ишемического инсульта
  928. + атеротромботический
  929.  
  930. 5. Основным диагнозом с учетом данных дополнительных методов обследования является
  931. + Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Атеротромботический патогенетический вариант. Артериальная гипертензия. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей
  932.  
  933. 6. Терапевтическим окном для тромболитической терапии являются первые ________ часа/часов от развития инсульта
  934. + 4,5
  935.  
  936. 7. Рекомендованная пациенту доза тромболитика (алтеплазы) для проведения системного тромболизиса составляет ______ мг/кг массы тела
  937. + 0,9
  938.  
  939. 8. Оценку неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS во время введения тромболитика проводят каждые _____ минут
  940. + 15
  941.  
  942. 9. В качестве вторичной профилактики пациенту следует назначить
  943. + ацетилсалициловую кислоту в дозе 1 мг/кг массы тела
  944.  
  945. 10. После проведения системного тромболизиса антиагреганты могут быть назначены не ранее чем через ____ часа/часов от начала проведения тромболитической терапии
  946. + 24
  947.  
  948. 11. В случае осложнения тромболитической терапии в виде угрожающего продолжающегося кровотечения рекомендовано
  949. + переливание одногруппной плазмы
  950.  
  951. 12. Для данного пациента целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами составляет ______ ммоль/л
  952. + 1,8
  953.  
  954. Задача #19
  955. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  956. Ситуация
  957. Мужчина 66, перенесший 5 месяцев назад ишемический инсульт, обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.
  958. Жалобы
  959. на слабость в левых конечностях, онемение в правых конечностях, нечеткость речи.
  960. Анамнез заболевания
  961. 5 месяцев назад мужчина перенес ишемический инсульт со слабостью в левых конечностях. Находился на лечении в больнице, был установлен диагноз «ишемический инсульта». При МРТ головного мозга в области внутренней капсулы правого полушария головного мозга найдена область ишемического поражения до 10 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,5 ммоль/л. На фоне лечения отмечено улучшение двигательных функций, пациент смог самостоятельно ходить и себя обслуживать. После выписки в течение 3 месяцев принимал назначенное в больнице лечение, затем отказался от него. За 4 недели до обращения в поликлинику у пациента возникли онемение в правых конечностях и нечеткость речи. Онемение в правых конечностях самостоятельно регрессировало в течение 3 суток, но нарушение речи сохранилось.
  962. Анамнез жизни
  963.  * В течение 5 лет страдает ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения.
  964.  * В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией.
  965.  * Курит, имеет низкую физическую активность, ожирение.
  966. Объективный статус
  967. Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе обнаружены насильственный плач, нечеткость речи (дизартрия), сглаженность левой носогубной складки, слабость нижней части мимической мускулатуры слева, перекос лица вправо при улыбке, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, снижение силы в левых конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, повышение тонуса в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги, симптом Бабинского слева. Пациент самостоятельно передвигается, полностью себя обслуживает.
  968. При повторной МРТ, помимо очага в лобной доле правого полушария головного мозга, обнаружены новые ишемические очаги до 10 мм в диаметре. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 8,2 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,8 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра.
  969. Вопросы
  970. 1. Двигательные нарушения следует расценить как
  971. + центральный гемипарез
  972.  
  973. 2. Парез мимических мышц следует расценить как
  974. + левосторонний центральный
  975.  
  976. 3. Изменение мышечного тонуса следует расценить как
  977. + спастичность
  978.  
  979. 4. Насильственный плач, изменение речи, высокие глоточные рефлексы и патологические симптомы орального автоматизма следует расценить как синдром
  980. + псевдобульбарный
  981.  
  982. 5. Патогенетическим типом ишемического поражения головного мозга у пациента является
  983. + лакунарный
  984.  
  985. 6. Онемение в правых конечностях, возникшее у пациента за 4 недели до обращения в поликлинику, следует расценить как
  986. + повторный инсульт
  987.  
  988. 7. Для выявления возможных когнитивных нарушений следует провести исследование
  989. + нейропсихологическое
  990.  
  991. 8. В качестве антитромботической терапии пациенту рекомендуется назначить
  992. + ацетилсалициловую кислоту
  993.  
  994. 9. В качестве гиполипидемической терапии пациенту рекомендуется назначить
  995. + аторвастатин
  996.  
  997. 10. Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови
  998. + не рекомендуется
  999.  
  1000. 11. Для профилактики повторного ишемического инсульта пациенту проводить хирургическое лечение на сонных артериях
  1001. + не рекомендуется
  1002.  
  1003. 12. Из нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта наиболее эффективным является
  1004. + прекращение курения
  1005.  
  1006. Задача #20
  1007. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1008. Ситуация
  1009. Мужчина 48 лет обратился к врачу-неврологу в специализированную неврологическую клинику.
  1010. Жалобы
  1011. На боль в области левой ягодицы, иррадиирующую по задне-наружной поверхности бедра, затруднения при ходьбе из-за этой боли; онемение, жжение по наружно-боковой поверхности голени и стопы слева. Боль и онемение усиливаются в положении сидя и уменьшаются в положении лежа.
  1012. Анамнез заболевания
  1013. В течение 5 лет лет отмечает периодически возникающие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, неловких движениях, переохлаждении. Боли регрессировали самостоятельно. Настоящее обострение в течение 4 месяцев, после длительной (8-ми часовой) поездки за рулем автомобиля. Сначала появились боли в области левой ягодицы. Пациент самостоятельно выполнил инъекцию диклофенака в левую ягодицу, после чего присоединились боль и онемение по задней поверхности бедра, голени и по наружному краю стопы. Лечился амбулаторно с использованием НПВС, миорелаксантов, витаминов группы В внутримышечно, проводились сеансы физиотерапии, массажа спины без существенного эффекта. В связи с сохранением боли обратился к неврологу в специализированную неврологическую клинику.
  1014. Анамнез жизни
  1015.  * Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые и средние годы жизни не отмечалось.
  1016.  * Образование высшее, офисный работник, работа долгое время связана с длительным пребыванием в положении сидя, много времени проводит за рулем автомобиля, мало ходит.
  1017.  * Курит 1 пачку сигарет в день. Алкоголь употребляет 3-4 раза в месяц в небольших количествах.
  1018.  * Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
  1019. Объективный статус
  1020. Соматический статус: пациент нормостенического телосложения, умеренного питания; температура тела – 36,4°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание без хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 117/75 мм рт.ст., пульс – 62 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Визуально суставы не изменены. При осмотре: сглажен поясничный лордоз, движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, безболезненны; движения в тазобедренных суставах в полном объеме. При пальпации отмечается выраженная болезненность и напряжение в левой ягодичной области, как показано на рисунке 1. Отмечается болезненность в ягодице слева при отведении голени кнаружи согнутой в колене ноги с одновременной внутренней ротацией бедра в положении пациента лежа на спине (проба Боннэ – Бобровниковой) – рисунок 2.
  1021.  
  1022.  
  1023. Неврологический статус: краниальные нервы интактны. Легкий парез разгибателей левой стопы (4 балла), мышечный тонус в норме, слева снижен ахиллов рефлекс. Патологических пирамидных знаков нет. Снижение болевой чувствительности по наружной поверхности левой голени и наружному краю левой стопы. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Ходит, прихрамывая из-за боли. Тазовые функции контролирует.
  1024. Вопросы
  1025. 1. Для уточнения причин люмбоишиалгии у пациента необходимо провести
  1026. + УЗИ ягодичной области
  1027.  
  1028. 2. Для уточнения уровня поражения периферической нервной системы у пациента наиболее информативным методом является
  1029. + электронейромиография
  1030.  
  1031. 3. Болевой синдром у пациента носит _________ характер
  1032. + смешанный
  1033.  
  1034. 4. Чувствительные и рефлекторные расстройства у пациента обусловлены компрессией
  1035. + седалищного нерва
  1036.  
  1037. 5. У пациента следует диагностировать
  1038. + синдром грушевидной мышцы
  1039.  
  1040. 6. Возможной причиной ухудшения состояния пациента с присоединением чувствительных и рефлекторных расстройств является
  1041. + инъекция диклофенака
  1042.  
  1043. 7. Боль у пациента является
  1044. + хронической
  1045.  
  1046. 8. Лечение пациента должно включать
  1047. + медикаментозные блокады
  1048.  
  1049. 9. В лечении пациента необходимо использовать
  1050. + мануальную терапию
  1051.  
  1052. 10. В лечении пациента необходимо использовать
  1053. + лечебную гимнастику
  1054.  
  1055. 11. Медикаментозная терапия пациента должна включать
  1056. + антидепрессанты
  1057.  
  1058. 12. Наиболее эффективным методом профилактики последующих обострений болевого синдрома у пациента является
  1059. + лечебная гимнастика
  1060.  
  1061. Задача #21
  1062. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1063. Ситуация
  1064. Пациент 43 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационар через 40 минут после травмы.
  1065. Жалобы
  1066. На головную боль, головокружение, тошноту, не помнит события, предшествующие падению и обстоятельства травмы.
  1067. Анамнез заболевания
  1068. При переходе улицы был сбит проезжающей машиной. В течение нескольких секунд находился в бессознательном состоянии. В дальнейшем беспокоила головная боль, головокружение, возникла однократная рвота. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационар через 40 минут после травмы.
  1069. Анамнез жизни
  1070.  * Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
  1071.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  1072.  * Женат, имеет двоих детей.
  1073.  * Из хронических заболеваний – хронический гастродуоденит.
  1074. Объективный статус
  1075. Состояние средней тяжести. Масса тела – 76 кг, рост – 167 см. Температура тела – 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. На коже волосистой части головы подкожная гематома и осаднение в правой лобно-височной области. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
  1076. Неврологический статус: сознание – 15 баллов по шкале Глазго; менингеальные симптомы отсутствуют. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Установочный горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Роговичные рефлексы сохранены, расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнил удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме и обстоятельства травмы. Новую информацию запоминает и воспроизводит в полном объёме.
  1077. Вопросы
  1078. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  1079. + компьютерная томография
  1080.  
  1081. 2. У пациента отмечается нарушение памяти в виде амнезии
  1082. + ретроградной
  1083.  
  1084. 3. 13-15 баллов по шкале ком Глазго соответствуют травме головного мозга
  1085. + лёгкой
  1086.  
  1087. 4. Чувствительным методом оценки легких нарушений функции мозга, которые не могут быть выявлены при обычном клиническом осмотре, является
  1088. + нейропсихологическое тестирование
  1089.  
  1090. 5. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
  1091. + Сотрясение головного мозга
  1092.  
  1093. 6. Повторное неврологическое обследование должно проводиться с частотой, определяемой
  1094. + клиническим состоянием пострадавшего и наличием изменений на КТ
  1095.  
  1096. 7. КТ при лёгкой травме головного мозга повторно выполняется
  1097. + при наличии неврологической симптоматики
  1098.  
  1099. 8. В остром периоде пациенту показано назначение терапии
  1100. + симптоматической
  1101.  
  1102. 9. Сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга не превышают ______ дней
  1103. + 14
  1104.  
  1105. 10. С профилактической целью противоэпилептические препараты
  1106. + не назначают
  1107.  
  1108. 11. При головокружении необходимо назначить
  1109. + бетагистин
  1110.  
  1111. 12. При развитии тревожных нарушений необходимо назначить
  1112. + анксиолитики
  1113.  
  1114. Задача #22
  1115. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1116. Ситуация
  1117. Мужчина 49 лет пришел в сопровождении жены на консультацию к врачу-неврологу.
  1118. Жалобы
  1119. Предъявляет жалобы на головные боли, ощущение тошноты в утренние часы.
  1120. Анамнез заболевания
  1121. В течение последних четырех месяцев у пациента начали возникать приступы ощущения неприятного запаха. Приступы возникали внезапно, без видимых причин и продолжались в течение нескольких минут. Постепенно частота возникновения приступов начала возрастать. Длительность приступов увеличилась. Спустя месяц с момента начала заболевания возникли головные боли. Пациент характеризует их, как боли сжимающего характера по типу «обруча», распространяющиеся по всей голове. Интенсивность головных болей постепенно нарастала. Прием таблетированных НПВС не позволял надежно купировать боль. Родственники заметили, что больной начал периодически «замирать», отключаться от разговора на несколько секунд. В течение последних недель начал отмечать тошноту в утренние часы. Со слов жены стал раздражителен, начал проявлять агрессивность в отношении близких родственников, возникли проблемы с передвижением, начал часто «натыкаться на предметы».
  1122. Анамнез жизни
  1123. Хронических заболеваний нет. Пациент курит с 17 лет, алкоголем не злоупотребляет. За 5 лет до настоящего заболевания в возрасте 44 лет у больного была выявлена язва двенадцатиперстной кишки. По поводу язвенной болезни проведен курс стационарного лечения. С момента окончания курса противоязвенной терапии до настоящего времени клинических проявлений язвенной болезни не отмечалось.
  1124. Объективный статус
  1125. Пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. С врачом общается неохотно. Считает, что он «просто устал на работе и нуждается в отдыхе». Критика к своему состоянию снижена. Ответы пациента постоянно уточняет жена. В неврологическом статусе отмечается оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева. Мышечный тонус слегка повышен в левых конечностях по пирамидному типу. При оценке полей зрения создается впечатление о левосторонней гемианопсии.
  1126. Вопросы
  1127. 1. Первым и наиболее информативным исследованием, необходимым для уточнения диагноза является
  1128. + МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
  1129.  
  1130. 2. По данным проведенного МРТ-исследования у пациента обнаружена
  1131. + опухоль правой височной доли
  1132.  
  1133. 3. Неоднородное накопление контрастного препарата в центре опухоли с формированием тонкой зоны накопления по периферии по типу «кольца», выявленное у пациента, типично для
  1134. + глиобластомы
  1135.  
  1136. 4. Проведение рентгеновской КТ головного мозга у данного больного для уточнения диагноза
  1137. + не требуется, т.к. МРТ является методом выбора при диагностике опухолей головного мозга
  1138.  
  1139. 5. На представленных МР-томограммах хорошо видна дислокация мозга, которая представляет собой
  1140. + височно-тенториальное вклинения с компрессией ножек мозга
  1141.  
  1142. 6. Пациентам с опухолью мозга офтальмологический осмотр проводят для оценки
  1143. + состояние глазного дна, поля зрения и объема движений глазных яблок
  1144. У данного пациента на фоне опухоли могут быть выявлены застойные диски зрительных нервов и левосторонняя гомонимная гемианопсия.
  1145.  
  1146. 7. Гемианопсия в данном клиническом наблюдении вызвана
  1147. + опухолевой компрессией и инфильтрацией области зрительной лучистости
  1148.  
  1149. 8. Приступообразные ощущения неприятного запаха, которые испытывает больной, связаны с
  1150. + опухолевой компрессией и инфильтрацией передней части гиппокампа, включающей крючок и миндалевидное тело
  1151.  
  1152. 9. С целью купирования отека мозга в качестве первой линии терапии пациенту показано назначение
  1153. + глюкокортикоидов
  1154.  
  1155. 10. Наиболее частым и опасным осложнением лечения отека мозга с использованием глюкокортикоидов у больных с опухолями мозга является
  1156. + образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
  1157.  
  1158. 11. Осмотические диуретики пациентам с опухолью головного мозга назначают
  1159. + только при появлении клинических признаков нарушения сознания вследствие внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, поэтому данный больной в назначении осмотических диуретиков не нуждается
  1160.  
  1161. 12. Назначение антиконвульсантов больному с опухолью головного мозга
  1162. + показано при наличии эписиндрома; в клинической картине заболевания в данном случае присутствуют фокальные сенсорные обонятельные припадки и абсансы
  1163.  
  1164. Задача #23
  1165. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1166. Ситуация
  1167. Женщина 69 лет направлена врачом-терапевтом участковым к врачу-неврологу.
  1168. Жалобы
  1169. На неустойчивость, онемение в правых конечностях.
  1170. Анамнез заболевания
  1171. Месяц назад женщина утром после сна отметила неустойчивость и онемение в правых конечностях. При измерении артериального давления установлено его повышение до 170/100 мм рт.ст. Пациентка находилась на даче (Московская область), она обратилась к терапевту по месту временного проживания. Состояние было расценено как «гипертонический церебральный криз», рекомендованы антигипертензивные средства, на фоне которых нормализовалось артериальное давление. Поскольку неустойчивость и онемение не проходили полностью, пациентка, возвратившись в Москву, проконсультировалась со знакомым врачом, по его совету провела МРТ головного мозга, исследование сосудов, биохимический анализ крови. По данным МРТ в стволе головного мозга найдена область ишемического поражения. При дуплексном сканировании обнаружены закупорка левой позвоночной артерии, стеноз левой внутренней сонной артерии до половины диаметра и правой внутренней сонной артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 7,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,2 ммоль/л. Пациентка обратилась врачу-терапевту участковому, который её направил к неврологу.
  1172. Анамнез жизни
  1173.  * В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией.
  1174.  * В течение 5 лет страдает ишемической болезнью сердца.
  1175.  * Курит до 15 сигарет в сутки, алкоголь не употребляет, имеет среднюю физическую активность и избыточный вес
  1176. Объективный статус
  1177. Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 135/80 мм рт. ст., (на фоне приема антигипертензивных препаратов) пульс – 70 ударов в минуту, правильный. В неврологическом статусе выявлены птоз, миоз и энофтальм слева, свисание дужки мягкого нёба и ослабление глоточного рефлекса слева, нормальная сила в конечностях, ослабление болевой и температурой чувствительности на лице слева, на туловище и конечностях справа, неустойчивость в усложненной пробе Ромберга, легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в левых конечностях. Пациентка свободно передвигается, полностью себя обслуживает.
  1178. Вопросы
  1179. 1. Чувствительные нарушения следует расценить как
  1180. + альтернирующую гемигипестезию
  1181.  
  1182. 2. Нарушения коорднации следует расценить как атаксию
  1183. + мозжечковую
  1184.  
  1185. 3. Глазные симптомы следует расценить как
  1186. + синдром Горнера
  1187.  
  1188. 4. Патогенетическим типом ишемического инсульта у пациента является
  1189. + атеротромботический
  1190.  
  1191. 5. Неврологические нарушения соответствуют синдрому
  1192. + Валленберга
  1193.  
  1194. 6. Неврологический синдром вызван поражением продолговатого мозга в области
  1195. + дорсолатеральных отделов
  1196.  
  1197. 7. В качестве антитромботической терапии рекомендуется назначить
  1198. + ацетилсалициловую кислоту
  1199.  
  1200. 8. В качестве гиполипидемической терапии рекомендуется назначить
  1201. + аторвастатин
  1202.  
  1203. 9. Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови
  1204. + не рекомендуется
  1205.  
  1206. 10. Антитромботические средства пациентке следует принимать
  1207. + постоянно
  1208.  
  1209. 11. Для профилактики повторного ишемического инсульта проводить хирургическое лечение
  1210. + не рекомендуется
  1211.  
  1212. 12. Из нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта у пациентки наиболее эффективным является
  1213. + прекращение курения
  1214.  
  1215. Задача #24
  1216. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1217. Ситуация
  1218. Женщина 68 лет направлена врачом-терапевтом участковым к врачу-неврологу.
  1219. Жалобы
  1220. На нечеткость речи, слабость в левых конечностях.
  1221. Анамнез заболевания
  1222. 4 недели назад женщина, проснувшись после дневного сна, отметила онемение и слабость в левой руке. Она решила, что заснула в неудобной позе и «отлежала» руку во время сна. В дальнейшем стала отмечать, что при походке прихрамывает на левую ногу. Знакомые обратили её внимание на изменение речи, что пациентка связала с «новыми зубными протезами». Дочь пациентки, вернувшись из отпуска и отметив изменения в состоянии своей мамы, проконсультировалась со знакомым врачом и по его совету провела маме МРТ головного мозга, исследование сосудов и анализы крови. При дуплексном сканировании обнаружены умеренный (до половины диаметра) стеноз правой внутренней сонной артерии и незначительный (до 20% диаметра) стеноз левой внутренней сонной артерии. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 6,8 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,2 ммоль/л. По данным МРТ в области внутренней капсулы правого полушария найдена область ишемического поражения до 15 мм в диаметре, а также мелкие ишемические очаги в белом веществе обоих полушарий головного мозга. Дочь пациентки привела маму на консультацию к врачу-терапевту участковому, который рекомендовал регулярный прием антигипертензивных средств и направил пациентку к неврологу.
  1223. Анамнез жизни
  1224.  * В течение 25 лет страдает артериальной гипертензией, антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, преимущественно при ухудшении самочувствия.
  1225.  * Вредные привычки отрицает, имеет низкую физическую активность и избыточный вес.
  1226. Объективный статус
  1227. Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 140/80 мм рт.ст. (на фоне приема антигипертензивных средств), пульс – 80 в минуту, ритм правильный. При беседе с пациенткой отмечается нечеткость речи (элементы «каши во рту»), при этом пациентка свободно говорит, полностью понимает обращенную к ней речь. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациентка набирает 26 из 30 возможных баллов. В неврологическом статусе также обнаружены оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, снижение силы в левых конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева. При походке пациентка незначительно прихрамывает на левую ногу, она полностью себя обслуживает.
  1228. Вопросы
  1229. 1. Двигательные нарушения следует расценить как гемипарез
  1230. + центральный
  1231.  
  1232. 2. Нарушение речи следует расценить как
  1233. + дизартрию
  1234.  
  1235. 3. Оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма следует расценить как
  1236. + псевдобульбарный синдром
  1237.  
  1238. 4. Патогенетическим типом ишемического инсульта у пациентки является
  1239. + лакунарный
  1240.  
  1241. 5. Когнитивные функции по краткой шкале оценки психического статуса соответствуют
  1242. + умеренным когнитивным нарушениям
  1243.  
  1244. 6. Оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма вызваны двусторонним поражением путей
  1245. + корково-ядерных
  1246.  
  1247. 7. В качестве антитромботической терапии пациентке рекомендуется назначить
  1248. + ацетилсалициловую кислоту
  1249.  
  1250. 8. В качестве гиполипидемической терапии рекомендуется назначить
  1251. + аторвастатин
  1252.  
  1253. 9. Антитромботические средства пациенке следует принимать
  1254. + постоянно
  1255.  
  1256. 10. Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови
  1257. + не рекомендуется
  1258.  
  1259. 11. Для оценки эффективности антигипертензивной терапии пациентке рекомендуется
  1260. + регулярное измерение артериального давления
  1261.  
  1262. 12. Для профилактики повторного ишемического инсульта проводить хирургическое лечение на сонных артериях
  1263. + не рекомендуется
  1264.  
  1265. Задача #25
  1266. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1267. Ситуация
  1268. Пациент Б. 25 лет доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы скорой медицинской помощи бригадой СМП без сознания
  1269. Жалобы
  1270. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния.
  1271. Анамнез заболевания
  1272. Пациент Б. 25 лет доставлен в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи без сознания. Из анамнеза известно, что бригада была вызвана родственниками пациента. Накануне пациент упал с мотоцикла при движении на низкой скорости и ударился головой об асфальт. В результате травмы, полученной при падении, потерял сознание на непродолжительный период времени. После восстановления сознания возникла головная боль и тошнота. Пациент прекратил поездку и, не обращаясь к врачу, вернулся домой. Через 3 часа он был найден без сознания родственниками, которые вызвали бригаду скорой медицинской помощи
  1273. Анамнез жизни
  1274.  * Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
  1275.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  1276.  * Увлекается спортом.
  1277.  * Хронических заболеваний не имеет.
  1278. Объективный статус
  1279. Состояние тяжелое. Масса тела – 62 кг, рост – 170 см. Температура тела – 37,0°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Кожные покровы волосистой части головы не изменены. Дыхание спонтанное, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС – 50 в минуту, АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. При осмотре: уровень сознания по шкале ком Глазко – 6 баллов. Сбор жалоб невозможен ввиду нарушения сознания.
  1280. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц. Положительный симптом Кернига. Корнеальные рефлексы и фотореакции зрачков снижены с двух сторон. Зрачки округлой формы, OD>OS, мидриаз справа. Положительные рефлексы орального автоматизма. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей выше слева. Отмечается повышение тонуса в разгибателях конечностей, больше слева. Выявлен двухсторонний симптом Бабинского, более отчетливый слева. Ротация левой стопы кнаружи. В ответ на болевое раздражение – некоординированная защитная реакция в правых конечностях, в левых конечностях движений практически нет. Физиологические отправления не контролирует
  1281. Вопросы
  1282. 1. Расстройство сознания пациента является
  1283. + умеренной комой
  1284.  
  1285. 2. Двигательные расстройства у пациента проявляются в виде
  1286. + гемипареза
  1287.  
  1288. 3. Гемипарез у пациента является
  1289. + центральным
  1290.  
  1291. 4. Срочным методом обследования является
  1292. + компьютерная томография
  1293.  
  1294. 5. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
  1295. + Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Эпидуральное кровоизлияние
  1296.  
  1297. 6. Пациент должен быть госпитализирован в отделение
  1298. + нейрохирургии
  1299.  
  1300. 7. КТ и МРТ-перфузионные исследования применяются для
  1301. + картирования показателей объемного мозгового кровотока
  1302.  
  1303. 8. Эпидуральная гематома располагается между
  1304. + твердой мозговой оболочкой и костью черепа
  1305.  
  1306. 9. Показанием для хирургического лечения является объём гематомы более (в см3)
  1307. + 30
  1308.  
  1309. 10. Для купирования судорог назначают
  1310. + антиконвульсанты
  1311.  
  1312. 11. Для коррекции внутричерепной гипертензии используют
  1313. + маннитол
  1314.  
  1315. 12. Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии следует начинать с использования
  1316. + коллоидов и кристаллоидов
  1317.  
  1318. Задача #26
  1319. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1320. Ситуация
  1321. Женщина 66 лет пришла в сопровождении дочери на консультацию к врачу-неврологу.
  1322. Жалобы
  1323. Жалоб в момент осмотра не предъявляет.
  1324. Анамнез заболевания
  1325. В течение двух месяцев у пациентки возникло два генерализованных тонико-клонических судорожных припадка.
  1326. Анамнез жизни
  1327. Хронических заболеваний нет. Пациентка не курит, алкоголем не злоупотребляет.
  1328. Объективный статус
  1329. Пациентка в сознании, контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева. В остальном без очаговой неврологической симптоматики.
  1330. Вопросы
  1331. 1. Дебютом клинических проявлений заболевания явились эпилептические припадки. Они впервые возникли у пациентки старше 60 лет, что позволяет предположить наличие объемного образования головного мозга – опухоли
  1332. Наиболее информативным исследованием для уточнения диагноза в этой ситуации является
  1333. + МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
  1334.  
  1335. 2. Осмотр офтальмологом позволяет получить информацию о внутричерепном давлении при оценке
  1336. + состояния глазного дна
  1337.  
  1338. 3. Внутривенное контрастирование в ходе МРТ-исследования с целью диагностики опухоли головного мозга проводят при сканировании в режиме
  1339. + Т1
  1340.  
  1341. 4. У больной по данным проведенного МРТ-исследования обнаружена опухоль, растущая из оболочек мозга, называемая
  1342. + менингиомой
  1343.  
  1344. 5. Тяжесть состояния больных с опухолями головного мозга принято оценивать по шкале
  1345. + Карновского       
  1346.  
  1347. 6. В данном клиническом примере по шкале Карновского пациентка набирает ______ баллов
  1348. + 90
  1349.  
  1350. 7. Люмбальная пункция для диагностики опухоли головного мозга
  1351. + не используется в связи с отсутствием клинической значимости и риском ухудшения состояния пациентов после нее
  1352.  
  1353. 8. В данном клиническом наблюдении онкологический поиск для обнаружения возможных метастазов
  1354. + проводить не нужно; в случае выявления менингиомы при МРТ-исследовании онкологический поиск не проводится
  1355.  
  1356. 9. Проведение дегидратационной терапии в данном клиническом наблюдении с учетом отсутствия расстройства сознания, отсутствия признаков отека мозга по данным МРТ-исследования и отсутствия застойных изменений на глазном дне
  1357. + не показано (при отсутствии ухудшений состояния) вплоть до момента проведения операции
  1358.  
  1359. 10. Назначение антиконвульсантов больной
  1360. + показано в связи с наличием эписиндрома; в клинической картине присутствуют генерализованные общесудорожные припадки, они явились первым клиническим признаком заболевания
  1361.  
  1362. 11. При лечении эписиндрома у данной больной следует использовать
  1363. + карбамазепин
  1364.  
  1365. 12. После проведения операции больная вновь вернулась к Вам на прием. В представленной из нейрохирургического стационара выписке указано: произведено тотальное удаление опухоли, гистологическое заключение – менингиома Grade I. Направление к онкологу этой больной
  1366. + не требуется; после тотального удаления менингиом Grade I пациенты не нуждаются в лечении у онколога в связи с доброкачественной природой этих образований
  1367.  
  1368. Задача #27
  1369. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1370. Ситуация
  1371. Девушка 16 лет в сопровождении матери пришла на консультацию к врачу-неврологу.
  1372. Жалобы
  1373. Предъявляет жалобы на незначительное онемение в левой руке.
  1374. Анамнез заболевания
  1375. За сутки до настоящего осмотра внезапно испытала ощущение «прохождения тока в предплечье и кисти левой руки», через 1-2 секунды рука начала непроизвольно судорожно сокращаться. После этого судорожные подергивания перешли на ногу. Больная успела сесть на пол и позвала мать, находившуюся в соседней комнате. В присутствии подошедшей матери больная потеряла сознание. Далее мать пациентки описывает развитие типичного генерализованного клонико-тонического эпилептического припадка. После восстановления сознания больная начала ощущать онемение в левой руке, которое постепенно регрессирует и в настоящий момент выражено уже очень незначительно. Через 2 часа с момента припадка была осмотрена врачом скорой помощи. В момент осмотра чувствовала себя хорошо и от предложенной госпитализации категорически отказалась. По рекомендации врача было выполнено МРТ-исследование головного мозга (рис.№1). После получения результатов исследования пациентка с матерью самостоятельно обратились к неврологу. На момент осмотра прошло 16 часов после припадка.
  1376.  
  1377. Рис. 1. МРТ – исследование головного мозга.
  1378. Представлены следующие режимы:
  1379. А – Т1 без контрастирования, аксиальный срез;
  1380. Б – Т2, аксиальный срез;
  1381. В – FLAIR, аксиальный срез;
  1382. Г – Т1 с контрастированием, аксиальный срез;
  1383. Д – Т1 с контрастированием, коронарный срез;
  1384. Е – Т1 с контрастированием, сагиттальный срез.
  1385. Заключение МРТ-исследования: кистозная внутримозговая опухоль правой теменной доли.
  1386. Анамнез жизни
  1387. Росла и развивалась нормально. Хронических заболеваний нет. Вредные привычки отрицает. В настоящий момент учится в 10 классе средней школы.
  1388. Объективный статус
  1389. Пациентка в сознании, контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается незначительное оживление сухожильных и периостальных рефлексов в левых конечностях, негрубо выраженная болевая гипестезия в области левого предплечья. Иной очаговой симптоматики нет.
  1390. Вопросы
  1391. 1. Эпилептические припадки при опухоли головного мозга
  1392. + являются типичным клиническим дебютом заболевания
  1393.  
  1394. 2. Начало припадка с ощущения прохождения тока («ползания мурашек») в области предплечья и кисти левой руки указывает на поражение
  1395. + правой теменной доли
  1396.  
  1397. 3. Патологический очаг, вызывающий постприпадочное расстройство болевой чувствительности в левой руке, расположен в
  1398. + постцентральной извилине справа
  1399.  
  1400. 4. Возникновение моторного компонента припадка с развитием типичного «джексоновского марша» вызвано распространением возбуждения на
  1401. + переднюю центральную извилину
  1402.  
  1403. 5. Внутривенное контрастирование в ходе МРТ-исследования с целью диагностики опухоли головного мозга проводят при сканировании в режиме
  1404. + Т1
  1405.  
  1406. 6. Опухоли супратенториального пространства у детей и подростков
  1407. + встречаются реже, чем у взрослых пациентов; чаще встречаются опухоли задней черепной ямки
  1408.  
  1409. 7. С целью купирования отека перифокальной зоны мозга при опухолях в качестве первой линии терапии используются
  1410. + глюкокортикоиды
  1411.  
  1412. 8. Для купирования отека мозга при опухолях больным, находящимся в ясном сознании, обычно назначают
  1413. + дексаметазон в дозе 4-8 мг два или три раза в день внутримышечно; суммарная доза колеблется в диапазоне от 8 до 24 мг
  1414.  
  1415. 9. Осмотические диуретики пациентам с опухолью головного мозга назначают
  1416. + только при быстром нарастании клинических признаков внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, поэтому данная больная в назначении осмотических диуретиков не нуждается
  1417.  
  1418. 10. Назначение антиконвульсантов этой больной
  1419. + показано в связи с наличием эписиндрома
  1420.  
  1421. 11. Данная пациентка перенесла операцию по удалению опухоли. Она пришла к Вам на прием повторно после выписки из стационара чрез 2 недели после операции. Неврологическая симптоматика регрессировала. В представленной выписке указано, что опухоль представляла собой пилоидную астроцитому (доброкачественная узловая форма астроцитом) и была удалена тотально. После операции эпилептических припадков не отмечалось. Противосудорожную терапию
  1422. + необходимо продолжать в течение одного года после последнего припадка; далее, при условии отсутствия признаков рецидива опухоли и пароксизмальной активности на ЭЭГ, можно начать отмену препарата
  1423.  
  1424. 12. Данная пациентка перенесла операцию по удалению опухоли. Она пришла к Вам на прием повторно после выписки из стационара через 2 недели с момента операции. Неврологическая симптоматика регрессировала. В представленной выписке указано, что опухоль представляла собой пилоидную астроцитому (доброкачественная узловая форма астроцитом) и была удалена тотально. Больная
  1425. + не нуждается в направлении к онкологу для продолжения лечения, т.к. опухоль была доброкачественной и удалена тотально
  1426.  
  1427. Задача #28
  1428. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1429. Ситуация
  1430. Пациент П. 46 лет обратился за медицинской помощью в приёмное отделение стационара.
  1431. Жалобы
  1432. на головную боль, тошноту, однократную рвоту.
  1433. Анамнез заболевания
  1434. Из анамнеза известно, что полчаса назад поскользнулся на льду и ударился лбом об асфальт, после чего потерял сознание. Со слов очевидцев падения, в бессознательном состоянии находился не более минуты. После восстановления сознания начал жаловаться на головную боль. Была однократная рвота. В связи с сохраняющейся головной болью обратился в приемный покой. Не помнит события, предшествующие падению и обстоятельства травмы.
  1435. Анамнез жизни
  1436.  * Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
  1437.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  1438.  * Хронические заболевания: артериальная гипертензия II ст., хронический гастродуоденит.
  1439. Объективный статус
  1440. Состояние средней тяжести. Масса тела – 78 кг, рост – 167 см. Температура тела – 36,7°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски.
  1441. Локально: ссадина и гематома мягких тканей лобной области слева 2×3 см. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту, АД – 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.
  1442. Неврологический статус: сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго); менингеальные симптомы отсутствуют. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый установочный горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнил удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме и обстоятельства травмы. Новую информацию запоминает и воспроизводит в полном объёме.
  1443. Вопросы
  1444. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  1445. + компьютерная томография
  1446.  
  1447. 2. У пациента отмечается нарушение памяти в виде амнезии
  1448. + ретроградной
  1449.  
  1450. 3. Лёгкой травме головного мозга по шкале комы Глазго соответствуют ______ баллов
  1451. + 13-15
  1452.  
  1453. 4. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
  1454. + Ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести
  1455.  
  1456. 5. К лёгкой травме головного мозга относят сотрясение и ушиб головного мозга
  1457. + лёгкой степени тяжести
  1458.  
  1459. 6. Пациент должен быть госпитализирован для наблюдения в течение не менее ______ часов
  1460. + 24
  1461.  
  1462. 7. Ушиб лёгкой степени отличается от сотрясения головного мозга
  1463. + наличием в мозге ограниченной зоны пониженной плотности
  1464.  
  1465. 8. В остром периоде пациенту показано назначение терапии
  1466. + симптоматической
  1467.  
  1468. 9. Сроки временной нетрудоспособности при ушибе головного мозга лёгкой степени не превышают (в неделях)
  1469. + 4
  1470.  
  1471. 10. При повторении рвоты показано назначение
  1472. + метоклопрамида
  1473.  
  1474. 11. При лёгкой черепно-мозговой травме противоэпилептические препараты с профилактической целью
  1475. + не назначают
  1476.  
  1477. 12. После лёгкой черепно-мозговой травмы может развиться синдром
  1478. + постконтузионный
  1479.  
  1480. Задача #29
  1481. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1482. Ситуация
  1483. Девушка 20 лет доставлена в больницу бригадой скорой медицинской помощи
  1484. Жалобы
  1485. Жалоб активно не предъявляет
  1486. Анамнез заболевания
  1487. Анамнез собран со слов брата, который рассказал, что пациентка в течение 2 лет употребляет кокаин. Сегодня на фоне приема кокаина возникла резкая головная боль, тошнота, многократная рвота.
  1488. Анамнез жизни
  1489.  * Хронических заболеваний нет.
  1490.  * Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребляет кокаин.
  1491.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  1492. Объективный статус
  1493. Состояние тяжелое. Масса тела – 60 кг, рост – 167 см. Видимые повреждения в области лица, головы отсутствуют. Температура тела – 37,5 °С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на ощупь сухие. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 100 в минуту. Артериальное давление – 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное. Стул был вчера.
  1494. В сознании. Возбуждена, ажитирована, мечется в постели. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность шейных мышц и симптомы Кернига и Брудзинского положительны с обеих сторон. Глазные щели, зрачки равные. Объем движений глазных яблок полный. Лицо симметричное. Слух ориентировочно не снижен. Дисфагии, дисфонии, дизартрии нет. Язык при выведении из полости рта по средней линии. Мышечная сила в руках не снижена, в ногах достаточная. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие с клонусами с двух сторон. Патологических рефлексов нет.
  1495. Вопросы
  1496. 1. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
  1497. + люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора
  1498.  
  1499. 2. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
  1500. + компьютерная томография головного мозга
  1501.  
  1502. 3. Обязательным методом функциональной диагностики при поступлении в стационар пациента с указанием на употребление кокаина является
  1503. + электрокардиография
  1504.  
  1505. 4. Предполагаемым основным диагнозом является отравление кокаином, осложненное
  1506. + субарахноидальным кровоизлиянием
  1507.  
  1508. 5. При подозрении на отравление кокаином рекомендовано проведение ________________ исследования крови
  1509. + токсикологического
  1510.  
  1511. 6. Дальнейшее лечение и обследование больного должно проводится в стационаре в отделении
  1512. + реанимации и интенсивной терапии
  1513.  
  1514. 7. При отравлении кокаином при развитии менингеального синдрома необходима дифференциальная диагностика прежде всего с
  1515. + менингитом
  1516.  
  1517. 8. При выраженной ажитации при отравлении кокаином лечение следует начинать с
  1518. + диазепама
  1519.  
  1520. 9. При субарахноидальном кровоизлиянии противопоказано назначение
  1521. + антикоагулянтов
  1522.  
  1523. 10. У пациентов с отравлением кокаином при развитии субарахноидального кровоизлияния для профилактики вазоспазма используют
  1524. + нимодипин
  1525.  
  1526. 11. При серотонинергическом синдроме, вызванном приемом кокаина (тремор, дрожь, гипертермия, саливация, ажитация, спутанность), показано применение
  1527. + хлорпромазина
  1528.  
  1529. 12. Осложнением субарахноидального кровоизлияния, которое требует экстренного хирургического лечения, является
  1530. + острая окклюзионная гидроцефалия
  1531.  
  1532. Задача #30
  1533. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1534. Ситуация
  1535. Мужчина 37 лет доставлен в клинику бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии.
  1536. Жалобы
  1537. На повышение температуры до 38,9ºС, слабость, головную боль, тошноту, боли в глазах, в области шеи, надплечий, мышцах и суставах верхних конечностей.
  1538. Анамнез заболевания
  1539. В день госпитализации у пациента развилась слабость в правых конечностях, в связи с чем вызвал бригаду скорой медицинской помощи. За три дня до обращения в стационар внезапно поднялась температура 39ºС,возникли вышеуказанные жалобы. Выяснилось, что за десять дней до заболевания пациент вернулся из Хабаровского края.
  1540. Анамнез жизни
  1541. До настоящего заболевания был практически здоров.
  1542. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
  1543. Объективный статус
  1544. При поступлении: состояние тяжелое. Обращает внимание инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия лица, шеи и верхней половины туловища, выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Температура тела – 39,0ºС, АД – 120/80 мм рт.ст., пульс – 72 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. Дыхание шумное, ритмичное, ЧДД – 22 в минуту.
  1545. Неврологический статус: пациент возбужден, тревожен, на лице гримаса ужаса. Прислушивается к несуществующим звукам. Периодически отмахивается от чего-то. Положительные симптомы Бехтерева, Мондонези. Ригидность затылочных мышц. Зрачки равны, реакция на свет сохранена. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Не доводит левое глазное яблоко до наружной спайки. Сглажена левая носогубная складка. Нарушено глотание, попёрхивается, особенно жидкой пищей, гнусавый оттенок голоса. Небный и глоточный рефлексы не вызываются. Язык девиирует вправо, фасцикулярные подергивания в мышцах языка и мягкого нёба. Парез в правых конечностях со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и 4 баллов в ноге. Сухожильные рефлексы выше справа, симптом Бабинского справа. Отмечается общая гиперестезия, покалывание в области надплечий и шеи.
  1546. Вопросы
  1547. 1. Фасцикулярные подергивания в мышцах языка и мягкого нёба связаны с поражением ядер ________ пар черепных нервов
  1548. + IX, X, XII
  1549.  
  1550. 2. Развитие у пациента симптоматики в виде возбуждения, тревожности, ужаса, видений и звуков связано с развитием синдрома
  1551. + галлюцинаторно-бредового
  1552.  
  1553. 3. Заболевание пациента предположительно относится к группе ___________________ поражений нервной системы
  1554. + инфекционных
  1555.  
  1556. 4. К лабораторным методам исследования, необходимым для постановки клинического диагноза, относят (выберите 2)
  1557. + анализ ликвора или крови молекулярно-генетический (ПЦР)
  1558. + анализ ликвора общий и иммунологический
  1559.  
  1560. 5. С целью определения степени тяжести поражения головного мозга в данном случае рекомендовано провести
  1561. + КТ или МРТ головного мозга
  1562.  
  1563. 6. С учетом клиники и данных дополнительных методов обследования выставляется диагноз
  1564. + Клещевой вирусный энцефалит
  1565.  
  1566. 7. Форма заболевания с учетом клинической картины соответствует
  1567. + менингоэнцефалитической
  1568.  
  1569. 8. Этиотропное лечение включает применение противовирусных препаратов (рибонуклеазы, рибавирина), препаратов интерферона и
  1570. + специфического противоклещевого иммуноглобулина
  1571.  
  1572. 9. Патогенетическое лечение включает применение дезинтоксикационной терапии, НПВС, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и мозговое кровообращение, и
  1573. + дегидратационной терапии
  1574.  
  1575. 10. При быстро прогрессирующей клинике отека мозга рекомендовано назначение
  1576. + глюкокортикоидов
  1577.  
  1578. 11. После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают
  1579. + антисептиком (настойкой йода или спиртом)
  1580.  
  1581. 12. Экстренная профилактика клещевого энцефалита включает применение
  1582. + человеческого иммуноглобулина против клещевого энцефалита
  1583.  
  1584. Задача #31
  1585. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1586. Ситуация
  1587. Женщина 42 лет обратилась к врачу-неврологу.
  1588. Жалобы
  1589. На диффузные головные боли сжимающего характера по типу «обруча» от 3 до 7 баллов по ВАШ, различной длительности (от 5-6 часов до нескольких суток), возникают чаще вечером, но могут беспокоить в течение дня. Приступы возникают с частотой более 15 дней в месяц, не усиливаются при физической нагрузке, не сопровождаются тошнотой, фото- и фонофобией. Постоянно беспокоит чувство напряжения и дискомфорта в области задней поверхности шеи и надплечий, локальные боли в мышцах в разных частях тела (надплечья, плечи, предплечья, ягодицы, задняя и передняя поверхность бедер), более выраженные в ногах. Боли усиливаются в разное время суток, вне зависимости от физической нагрузки. Также беспокоит выраженная общая слабость, ограничивающая активность в дневное время (не может долго держать голову, прямо сидеть, при ходьбе ноги тяжелые «как будто на стопы положили кирпичи, а мышцы ног наполняются водой или воздухом, ощущение, что надули изнутри»). Жалобы на нарушение сна: трудности при засыпании и пробуждении, выраженная дневная сонливость.
  1590. Анамнез заболевания
  1591. Нарушения сна, головные боли и боли в мышцах стали беспокоить 12 лет назад. Тогда пациентке был поставлен диагноз «полимиозит», назначена терапия преднизолоном 45 мг с последующим снижением дозы до 5 мг. На фоне лечения отмечалось временное улучшение, но затем состояние периодически ухудшалось, пациентка не могла долго стоять на ногах из-за мышечной утомляемости, из-за чего пациентка уходила с работы, меняя одно место работы на другое. Ухудшение состояние возникло 3 года назад, после ОРВИ, когда усилились боли и утомляемость в мышцах, участились приступы головных болей. Был назначен метотрексат 10 мг в неделю, также продолжала ежедневный прием преднизолона 5 мг. Эффекта от проводимого лечения не отмечалось.
  1592. Анамнез жизни
  1593.  * Ранний анамнез без особенностей.
  1594.  * Образование высшее (программист), работала специалистом по страхованию, мастером маникюра, кредитным специалистом с перерывами в 3-4 месяца. Из-за болезни с работой справлялась не всегда. 1,5 года не работает. Инвалидность III группы.
  1595.  * Не замужем, детей нет. Живет с сестрой и двумя племянниками.
  1596.  * Аллергологический анамнез: пентоксифиллин – удушье, никотиновая кислота – гиперемия кожи над суставами.
  1597.  * Перенесенные травмы и операции: перелом левого запястья в 2014 г, вмешательство по поводу гиперплазии эндометрия в 2015 г.
  1598.  * Сопутствующие заболевания: хронический эрозивный гастрит вне обострения.
  1599.  * Гинекологический анамнез: менархе в 12 лет, менструации обильные по 7 дней, болезненные.
  1600. Объективный статус
  1601.  * Соматический статус: Нормостеническое телосложение. Умеренного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
  1602.  * Кожа телесного цвета, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. В области груди, подмышек и бедер выявлены стрии. Отеков нет
  1603.  * Тоны сердца ясные. Пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный. АД в положении сидя – 120/70 мм рт.ст.
  1604.  * В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту.
  1605.  * Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
  1606.  * Суставы визуально не изменены
  1607.  * Стул и диурез в норме. Мочеиспускание безболезненное.
  1608. В нейроортопедическом статусе: S-образный сколиоз, шейный кифоз, асимметрия таза с функциональным укорочением левой ноги (за счет сколиоза). Плоскостопие с вальгусной установкой стоп. Подвижность в шейном отделе позвоночника ограничена в латерофлексии с поворотом головы вправо, в поясничном отделе позвоночника объем движений во флексии и боковых наклонах избыточный. Нагрузочные пробы на крестцово-подвздошные суставы отрицательные с 2 сторон. Объем движений в суставах рук и ног полный, движения в суставах безболезненные. Симптомов натяжения нет. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы с рук и ног живые, симметричные. Патологических рефлексов нет. Чувствительность в норме. При пальпации выявляется болезненность следующих точек на теле с 2-х сторон: затылочная область – место прикрепления M.suboccipitalis; трапецевидная мышца – середина верхнего края M.trapezius; медиальные углы лопаток; грудино-реберные сочленение на уровне второго ребра; 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча; Trochanter бедренных костей; ягодичная область – верхний наружный квадрат ягодиц; медиальная жировая подушка в области коленного сустава.
  1609. Вопросы
  1610. 1. Для уточнения патогенеза синдрома мышечной утомляемости необходимо выполнить
  1611. + электромиографию
  1612.  
  1613. 2. Для исключения или подтверждения диагноза «полимиозит» следует выполнить (выберите 2)
  1614. + исследование СОЭ
  1615. + исследование КФК
  1616.  
  1617. 3. Головная боль у пациентки носит характер
  1618. + головной боли напряжения
  1619.  
  1620. 4. Болезненные точки тела, выявляемые у пациентки, называются
  1621. + тендерные
  1622.  
  1623. 5. Пациентке необходима консультация
  1624. + психиатра
  1625.  
  1626. 6. Данной пациентке можно поставить диагноз
  1627. + Фибромиалгия
  1628.  
  1629. 7. Для данного заболевания характерна
  1630. + боль в мышцах
  1631.  
  1632. 8. Критерием диагноза является
  1633. + широкая распространенность боли
  1634.  
  1635. 9. Данное заболевание
  1636. + плохо поддается лечению
  1637.  
  1638. 10. Лечение пациентки должно включать
  1639. + антидепрессанты
  1640.  
  1641. 11. В лечении заболевания доказана эффективность
  1642. + физических упражнений
  1643.  
  1644. 12. Заболевание у пациентки характеризуется
  1645. + хроническим течением с частыми обострениями
  1646.  
  1647. Задача #32
  1648. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1649. Ситуация
  1650. Мужчина 42 лет пришел на консультацию к врачу-неврологу
  1651. Жалобы
  1652. на онемение, жжение, покалывание в стопах, пальцах рук, слабость в ногах, неустойчивость при ходьбе, особенно в темноте
  1653. Анамнез заболевания
  1654. Онемение, жжение, покалывание в стопах появилось 3-4 месяца назад, затем постепенно пациент стал отмечать неустойчивость и пошатывание при ходьбе по улице в темное время суток, около месяца стала беспокоить слабость в ногах и онемение пальцев рук. Злоупотребляет алкоголем около 10 лет.
  1655. Анамнез жизни
  1656.  * Хронических заболеваний нет.
  1657.  * Курит, злоупотребляет алкоголем.
  1658.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  1659. Объективный статус
  1660. Состояние удовлетворительное. Масса тела – 76 кг, рост – 174 см. Температура тела – 36,5 °С. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 77 в минуту. Артериальное давление – 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное. Стул был вчера. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели, зрачки равные, реакция зрачков на свет живая, лицо симметричное, язык во рту по средней линии. Слабость до 4 баллов в дистальных отделах рук и до 3 баллов в дистальных отделах ног, гипотрофия мышц конечностей с преобладанием в дистальных отделах, отсутствие ахилловых и карпорадиальных рефлексов, снижение всех видов чувствительности по типу «перчаток» и «носков», положительная проба Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб с закрытыми глазами.
  1661. Вопросы
  1662. 1. У пациента отмечается __________ тип расстройства чувствительности
  1663. + полиневропатический
  1664.  
  1665. 2. Двигательные нарушения у пациента проявляются
  1666. + периферическим тетрапарезом
  1667.  
  1668. 3. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
  1669. + электронейромиография
  1670.  
  1671. 4. Предполагаемым основным диагнозом является
  1672. + алкогольная полинейропатия
  1673.  
  1674. 5. У пациента отмечается _____________ форма алкогольной полинейропатии
  1675. + сенсомоторная
  1676.  
  1677. 6. По данным электронейромиографии для алкогольной полинейропатии характерна
  1678. + аксонопатия с вторичной миелинопатией
  1679.  
  1680. 7. Важную роль в патогенезе алкогольной полинейропатии играет дефицит витамина
  1681. + В1
  1682.  
  1683. 8. Для эффективного лечения алкогольной полинейропатии необходимо
  1684. + полностью отказаться от приема алкоголя
  1685.  
  1686. 9. При лечении алкогольной полинейропатии пациенту назначают диету, содержащую большое количество
  1687. + витаминов
  1688.  
  1689. 10. Для лечения нейропатической боли у пациентов с алкогольной полинейропатией целесообразно назначение
  1690. + карбомазепина
  1691.  
  1692. 11. Для улучшения метаболических процессов в периферических нервах назначают _________ кислоту
  1693. + тиоктовую
  1694.  
  1695. 12. Среди антидепрессантов наиболее эффективным для лечения болевого синдрома при алкогольной полинейропатии является
  1696. + амитриптилин
  1697.  
  1698. Задача #33
  1699. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1700. Ситуация
  1701. Мужчина 29 лет доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи.
  1702. Жалобы
  1703. Активно жалоб не предъявляет.
  1704. Анамнез заболевания
  1705. Анамнез собран со слов родственников, которые рассказали, что больной в течение нескольких лет употребляет кокаин. Месяц назад у пациента был эпизод падения с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами в конечностях, к врачам не обращался.
  1706. Анамнез жизни
  1707.  * Хронических заболеваний нет.
  1708.  * Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребляет кокаин.
  1709.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  1710. Объективный статус
  1711. Состояние тяжелое. Масса тела – 80 кг, рост – 177 см. Видимые повреждения в области лица, головы отсутствуют. Температура тела – 38,7 °С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на ощупь сухие. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания – 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 110 в минуту. Артериальное давление – 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное.
  1712. Уровень сознания – сопор. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность шейных мышц и симптом Кернига положителен с обеих сторон, глазные яблоки повернуты вправо, симптом «паруса» левой щеки, движения в левых конечностях отсутствуют, движения в правых конечностях сохранены, слева рефлексы повышены и выявляется симптом Бабинского. Мышечный тонус в левых конечностях повышен по типу «складного ножа».
  1713. Вопросы
  1714. 1. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
  1715. + люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора
  1716.  
  1717. 2. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
  1718. + компьютерная томография головного мозга
  1719.  
  1720. 3. Обязательным методом функциональной диагностики при поступлении в стационар пациента с указанием на употребление кокаина является
  1721. + электрокардиография
  1722.  
  1723. 4. Предполагаемым основным диагнозом является отравление кокаином, осложненное
  1724. + геморрагическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии
  1725.  
  1726. 5. При подозрении на отравление кокаином рекомендовано проведение ________ исследования крови
  1727. + токсикологического
  1728.  
  1729. 6. Дальнейшее лечение и обследование больного должно проводится в
  1730. + стационаре – в отделении реанимации и интенсивной терапии
  1731.  
  1732. 7. При температуре более 38,5 °С необходима дифференциальная диагностика прежне всего с
  1733. + менингитом
  1734.  
  1735. 8. С целью коррекции гипертермии при отравлении кокаином показано назначение
  1736. + диазепама
  1737.  
  1738. 9. При отравлении кокаином, осложненном геморрагическим инсультом, противопоказано назначение
  1739. + антикоагулянтов
  1740.  
  1741. 10. У пациентов с отравлением кокаином при выявлении гипернатриемии для инфузионной терапии используют раствор
  1742. + декстрозы 5%
  1743.  
  1744. 11. Хирургическое лечение показано при размере внутримозговой гематомы (в мл)
  1745. + более 40
  1746.  
  1747. 12. Осложнением внутримозговой гематомы, которое требует экстренного хирургического лечения, является
  1748. + острая окклюзионная гидроцефалия
  1749.  
  1750. Задача #34
  1751. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1752. Ситуация
  1753. Женщина 72 лет, перенесшая год назад ишемический инсульт, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.
  1754. Жалобы
  1755. На нарушение речи, насильственный плач, слабость в конечностях, ослабление чувствительности в левых конечностях, асимметрию лица.
  1756. Анамнез заболевания
  1757. 7 месяцев назад женщина перенесла ишемический инсульт с нарушением речи, слабостью и онемением в правых конечностях. Находилась на лечении в больнице, был установлен диагноз «ишемический инсульт». При МРТ головного мозга в лобной и теменной долях левого полушария обнаружено очаговое ишемическое поражение до 50 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены стеноз левой внутренней сонной артерии до 60% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 6,8 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,4 ммоль/л. На фоне лечения отмечено улучшение, пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать, у неё восстановилась речь. После выписки в течение 5 месяцев пациентка принимала назначенное в больнице лечение, затем отказалась от приема валсартана, аторвастатина, а также пирацетама, мексидола и кортексина. За месяц до обращения в поликлинику у пациентки возникла легкая слабость в левых конечностях, которая уменьшилась в течение 2 суток. В дальнейшем пациентка стала отмечать насильственный плач, затруднение при глотании, что и послужило поводом для обращения в поликлинику.
  1758. Анамнез жизни
  1759.  * В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией.
  1760.  * В течение 5 лет страдает ишемической болезнью сердца.
  1761.  * Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность и избыточный вес.
  1762. Объективный статус
  1763. Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный. Речь пациентки нечеткая, «каша во рту», но говорит свободно, обращенную речь понимает полностью. В неврологическом статусе также обнаружены сглаженность правой носогубной складки, слабость нижней части мимической мускулатуры справа, при улыбке перекос лица вправо, насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, снижение силы в правой руке до 3 баллов, в остальных конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов с обеих сторон, повышение тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног, симптомы Тремнера и Бабинского с обеих сторон. Пациентка самостоятельно передвигается, полностью себя обслуживает. При МРТ, помимо «старого» очага в левом полушарии головного мозга, обнаружен новый ишемический очаг в области лобной доли правого полушария 20 мм в диаметре. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 8,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 4,0 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до 70% диаметра.
  1764. Вопросы
  1765. 1. Двигательные нарушения следует расценить как
  1766. + центральный тетрапарез
  1767.  
  1768. 2. Парез мимических мышц лица следует расценить как
  1769. + правосторонний центральный
  1770.  
  1771. 3. Изменение мышечного тонуса следует расценить как
  1772. + спастичность
  1773.  
  1774. 4. Насильственный смех, дисфонию и дисфагию, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма следует расценить как синдром
  1775. + псевдобульбарный
  1776.  
  1777. 5. Нарушение речи следует расценить как
  1778. + дизартрию
  1779.  
  1780. 6. Патогенетическим типом повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения у пациентки является
  1781. + атеротромботический
  1782.  
  1783. 7. Развитие повторного ишемического нарушения мозгового кровообращения у пациентки могло быть вызвано отменой приема
  1784. + валсартана
  1785.  
  1786. 8. Увеличение степени стеноза внутренней сонной артерии у пациентки могло быть вызвано отменой приема
  1787. + аторвастатина
  1788.  
  1789. 9. В качестве антитромботической терапии пациентке рекомендуется назначить
  1790. + ацетилсалициловую кислоту
  1791.  
  1792. 10. Антитромботические средства пациенту следует принимать
  1793. + постоянно
  1794.  
  1795. 11. Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови
  1796. + не рекомендуется
  1797.  
  1798. 12. Для оценки эффективности антигипертензивной терапии рекомендуется
  1799. + регулярное измерение артериального давления
  1800.  
  1801. Задача #35
  1802. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1803. Ситуация
  1804. Женщина 74 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении дочери
  1805. Жалобы
  1806. Жалуется на повышенную забывчивость, скованность и замедленность движений, дрожание в руках, в большей степени при совершении активных действий, общую слабость и утомляемость, дневную сонливость и частые ночные пробуждения.
  1807. Анамнез заболевания
  1808. Память снижается в течение последних 2-3 лет, постепенно, без видимой причины. В последний год присоединились скованность и замедленность движений, стало обращать на себя внимание дрожание рук, появилось шарканье при ходьбе. Со слов дочери, пациентка в последнее стала очень невнимательной, забывчивой, вялой и безынициативной. Большую часть времени занята малопродуктивными делами: перебирает свои вещи или листает журнал «Караван историй», при этом, жалуется, что не может читать из-за плохого зрения. Однако по заключению офтальмолога острота зрения в очках +3 составляет 90%. Полностью перестала выполнять домашние дела, даже самые простые из-за повышенной утомляемости. Себя обслуживает полностью, но нуждается в напоминаниях и подсказках при приёме лекарств. Дочь обращает внимание на значительные колебания выраженности расстройств памяти и внимания: иногда пациентка ведёт себя правильно, по словам дочери: «совсем как до болезни». В другое время, пациентка малоактивна, сонлива, «сидит и смотрит в одну точку», может быть дезориентирована во времени. В «плохие» периоды пациентка часто начинает говорить и не заканчивает фразу, не всегда сразу узнаёт свою дочь, однажды приняла её за постороннюю и пыталась прогнать из дома. В последующем это происшествие амнезировала. Дочь также сообщает об инверсии цикла «сон-бодрствования»: днем пациентка очень сонлива, часто дремлет за рассматриванием журналов или просмотром телевизора, а ночью не спит, ходит из угла в угол, разговаривает сама с собой.
  1809. Анамнез жизни
  1810. Раннее развитие – без особенностей. В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертензией, в настоящее время получает по этому поводу фиксированную комбинацию эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг, на этом фоне АД не превышает 140/80 мм ртст. Также страдает сахарным диабетом II типа. Получает по этому поводу метформин 850 мг два раза в день, уровень глюкозы на этом фоне не превышает 6,0 ммоль/л натощак и 8,0 ммоль/л после еды. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез: отец пациентки умер от геморрагического инсульта в 79 лет. По профессии – торговый работник, в настоящее время на пенсии.
  1811. Объективный статус
  1812. Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Рост – 179 см, масса тела – 88 кг, окружность живота – 110 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 78 в минуту. При осмотре: сознание ясное, но вяла, заторможена. Частично дезориентирована во времени: утверждает, что на момент осмотра идёт 1917 год (на самом деле – 2017). При этом год своего рождения называет правильно (1943), не может внятно объяснить противоречие (текущий год меньше года рождения). Критика снижена. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), уровень концентрации внимания значительно колеблется (флюктуации). Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациентки беглая, плавная, правильная в грамматическом отношении, но тихая и не всегда разборчивая. От проб на чтение и письмо сначала отказывается, ссылаясь на плохое зрение, но после повторных и настоятельных просьб врача, выполняет эти пробы удовлетворительно. Память о событиях жизни нарушена: вспоминает только наиболее эмоционально значимые события жизни. При этом память о недавних и отдаленных событиях нарушена приблизительно в одинаковой степени. Отмечаются выраженные нарушения в рисунке: неправильно копирует пятиугольники, не может нарисовать кубик и циферблат часов с цифрами и стрелками. Отмечаются выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Пословицу «готовь сани летом, а телегу зимой» трактует так: «для каждого сезона свой инструмент». Монреальский когнитивный тест (МоСа) – 19 баллов (норма – не менее 26). Фон настроения снижен. По госпитальной шкале депрессии пациентка набирает: подшкала тревожности – 9 баллов (субклиническая тревога), подшкала депрессии – 14 баллов (клинически явная депрессия). В неврологическом статусе: гипомимия, гипокинезия, D>S. Мышечный тонус повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» D>S. Наблюдается низкочастотный среднеамплитудный преимущественно дистальный тремор в руках, максимально выраженный при постуральных и кинетических нагрузках с интенционным компонентом. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, симметричные, чувствительность интактна, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка: шаг укорочен, шарканье, повороты затруднены, тенденция к про- и латеропульсиям. Тазовые органы контролирует.
  1813. Вопросы
  1814. 1. Для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений необходимо выполнить
  1815. + серологический скрининг ВИЧ-инфекции
  1816.  
  1817. 2. Для уточнения причины когнитивных нарушений необходимо выполнить
  1818. + магнитно-резонансную томографию головного мозга
  1819.  
  1820. 3. Двигательные расстройства у представленной пациентки следует трактовать как
  1821. + паркинсонизм
  1822.  
  1823. 4. Когнитивные нарушения, выявляемые у пациентки, являются
  1824. + выраженными
  1825.  
  1826. 5. Специфические особенности когнитивных нарушений свидетельствуют о преимущественной дисфункции
  1827. + лобных долей головного мозга
  1828.  
  1829. 6. Предполагаемым основным неврологическим диагнозом является
  1830. + деменция с тельцами Леви
  1831.  
  1832. 7. Для лечения когнитивных нарушений пациентке следует назначить
  1833. + ривастигмин
  1834.  
  1835. 8. При недостаточной эффективности монотерапии когнитивных нарушений пациентке можно дополнительно назначить
  1836. + мемантин
  1837.  
  1838. 9. Для лечения двигательных нарушений пациентке можно назначить
  1839. + препараты леводопы
  1840.  
  1841. 10. Для лечения нарушений сна пациентке можно рекомендовать
  1842. + правила гигиены сна
  1843.  
  1844. 11. Для лечения эмоциональных нарушений пациентке можно назначить
  1845. + агомелатин
  1846.  
  1847. 12. Наиболее эффективным методом профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у пациентки является __________________ терапия
  1848. + антигипертензивная
  1849.  
  1850. Задача #36
  1851. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1852. Ситуация
  1853. Женщина 46 лет доставлена на прием к неврологу в приемное отделение стационара бригадой СМП.
  1854. Жалобы
  1855. Предъявляет жалобы на головные боли, тошноту.
  1856. Анамнез заболевания
  1857. Со слов больной, заболевание развивается постепенно в течение двух месяцев с постоянным прогрессированием. В начале отметила появление головной боли в утренние часы, которая снималась приемом анальгина. Интенсивность и длительность боли постепенно нарастали. Доза анальгетиков, необходимых для купирования болевого синдрома, увеличивалась. К боли присоединилась тошнота, особенно сильная в утренние часы. За неделю до обращения отметила ощущение неловкости в левой руке. Несмотря на прогрессирующую симптоматику, продолжала работать. Накануне осмотра больная внезапно потеряла сознание. Бессознательное состояние продлилось около трех минут, судорог не отмечалось. Муж пациентки вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила ее в больницу с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.
  1858. Анамнез жизни
  1859. Последние пять лет отмечает периодические повышения артериального давления, по поводу артериальной гипертензии не обследовалась, регулярно гипотензивные препараты не получала. Из вредных привычек – курение около 20 лет, по пачке сигарет в день.
  1860. Объективный статус
  1861. Пациентка в сознании, контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева. Тонус в левых конечностях слегка повышен по пирамидному типу. Выявляется положительный рефлекс Бабинского слева. Объективно снижения силы в левых конечностях не определяется. Создается впечатление о наличии левосторонней гомонимной гемианопсии.
  1862. Вопросы
  1863. 1. Клиническая картина заболевания представляет собой прогрессирующий синдром внутричерепной гипертензии. Внезапная непродолжительная утрата сознания не позволяет исключить бессудорожный вариант эпилептического припадка. Сочетание гипертензионного синдрома с возможным эпилептическим припадком позволяют предположить наличие объемного образования головного мозга (опухоль). Наиболее информативным исследованием для уточнения диагноза является
  1864. + МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
  1865.  
  1866. 2. Внутривенное контрастирование в ходе МРТ-исследования с целью диагностики опухоли головного мозга проводят при сканировании в режиме
  1867. + Т1
  1868.  
  1869. 3. Самыми частыми внутримозговыми первичными опухолями у взрослых являются
  1870. + диффузно растущие глиальные опухоли
  1871.  
  1872. 4. Осмотр больной офтальмологом необходим для проведения периметрии с целью оценки изменений полей зрения в связи с возможной гемианопсией и для оценки
  1873. + состояния глазного дна в связи с возможным выявлением у данной пациентки отека дисков зрительных нервов на фоне внутричерепной гипертензии
  1874.  
  1875. 5. У пациентки при осмотре офтальмологом выявлена левосторонняя гомонимная гемианопсия, которая вызвана
  1876. + опухолевой компрессией и инфильтрацией области зрительной лучистости
  1877.  
  1878. 6. Состояние больных с опухолями мозга оценивается с помощью функциональной шкалы
  1879. + Карновского
  1880.  
  1881. 7. По шкале Карновского в данном клиническом примере пациентка набирает ____ баллов
  1882. + 90
  1883.  
  1884. 8. Люмбальная пункция
  1885. + не используется для диагностики опухолей головного мозга в связи с отсутствием клинической значимости в сравнении с МРТ
  1886.  
  1887. 9. Проведение люмбальной пункции у этой больной
  1888. + может привести к ухудшению состояния за счет нарастания височно-тенториального вклинения
  1889.  
  1890. 10. Учитывая состояние больной, а также наличие и выраженность перифокального отека по данным МРТ, пациентке с целью снижения выраженности перифокального отека должны быть назначены
  1891. + глюкокортикоиды
  1892.  
  1893. 11. Назначение осмотических диуретиков с целью уменьшения выраженности отека мозга в данном клиническом примере
  1894. + не показано, так как осмотические диуретики пациентам с опухолью головного мозга назначают только при появлении клинических признаков грубой внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома в виде нарушения сознания
  1895.  
  1896. 12. Пациентка была оперирована нейрохирургами и пришла на прием к неврологу поликлиники после выписки из стационара через 3 недели с момента операции. В выписке указано, что в нейрохирургическом отделении было произведено тотальное удаление опухоли. Гистологическое заключение – глиобластома. Больная
  1897. + нуждается в направлении к онкологу для продолжения лечения, т.к. глиобластома – опухоль высокой степени злокачественности, требующая после операции проведения лучевой и химиотерапии
  1898.  
  1899. Задача #37
  1900. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1901. Ситуация
  1902. Больная М. 40 лет пришла на прием к врачу-неврологу в сопровождении мужа.
  1903. Жалобы
  1904. на головные боли, слабость
  1905. Анамнез заболевания
  1906. Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда начала ощущать периодические постепенно усиливающиеся головные боли. Лечилась самостоятельно. Боль купировала анальгетиками, к врачу не обращалась. В течение последних 3 месяцев боль наросла и приняла практически постоянный характер. Последние 4 недели появилась тошнота в утренние часы, слабость, апатия. По совету знакомого выполнила МРТ-исследование головного мозга. После этого обратилась к врачу.
  1907. Анамнез жизни
  1908. Хронических заболеваний и вредных привычек нет.
  1909. Объективный статус
  1910. Больная в сознании, но слегка вяла, адинамична. В неврологическом статусе отмечается опущение уголка рта слева, оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева. В пробе Барре отчетливо видно опускание левой руки.
  1911. Данные МРТ-исследования представлены на рис.1.
  1912.  
  1913. Рис.1. МРТ-исследование головного мозга, А – Т1 без контрастирования в аксиальной плоскости; Б, В, Г – с контрастированием в акиальной (Б), сагиттальной (В), фронтальной (Г) плокостях. На рисунках А и Б представлены аналогичные срезы.
  1914. Заключение МРТ. Опухоль округлой формы, окруженная кистозной полостью, расположенная в проекции правой лобной доли. Менингиома? Опухоль интенсивно и однородно накапливает контрастное вещество.
  1915. Вопросы
  1916. 1. Проведение рентгеновской КТ головного мозга с целью дополнительного обследования в данном клиническом наблюдении
  1917. + не требуется, МРТ является методом выбора в диагностике большинства опухолей головного мозга
  1918.  
  1919. 2. Внемозговыми внутричерепными опухолями являются
  1920. + менингиомы
  1921.  
  1922. 3. В подавляющем большинстве наблюдений менингиомы представлены
  1923. + доброкачественными опухолями
  1924.  
  1925. 4. Менингиомы относятся к группе
  1926. + оболочечных опухолей
  1927.  
  1928. 5. Менингиомы растут из клеток
  1929. + арахноидальной оболочки
  1930.  
  1931. 6. Головная боль является основной жалобой пациентки. Она вызвана
  1932. + повышением внутричерепного давления
  1933.  
  1934. 7. Опущение левого угла рта, выявленное у пациентки, является следствием
  1935. + поражения лицевого (VII) нерва по центральному типу
  1936.  
  1937. 8. Обнаружение менингиомы у женщины
  1938. + является типичной клинической ситуацией, т.к. у лиц женского пола эти опухоли встречаются в два раза чаще, чем у мужчин
  1939.  
  1940. 9. Назначение антиконвульсантов
  1941. + больной не показано в связи с отсутствием эписиндрома
  1942.  
  1943. 10. Для купирования отека мозга, вызванного опухолью, больной в качестве первой линии терапии показано назначение
  1944. + дексаметазона
  1945.  
  1946. 11. Для купирования отека мозга при опухолях в качестве глюкокортикоида обычно назначают
  1947. + дексаметазон в дозе 4-8 мг два или три раза в день внутримышечно, суммарная доза колеблется в диапазоне от 8 до 24 мг
  1948.  
  1949. 12. Наиболее частым и опасным осложнением лечения отека мозга с использованием дексаметазона у больных с опухолями мозга является
  1950. + образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
  1951.  
  1952. Задача #38
  1953. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  1954. Ситуация
  1955. Пациент Б. 39 лет доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с места дорожно-транспортного происшествия
  1956. Жалобы
  1957. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния
  1958. Анамнез заболевания
  1959. Со слов очевидцев происшествия пациент на большой скорости ехал на мотоцикле, при обгоне автомобиля не справился с управлением и, пробив ограждение, вылетел за пределы проезжей части. Доставлен в приёмное отделение в бессознательном состоянии
  1960. Анамнез жизни
  1961. Не известен
  1962. Объективный статус
  1963. Состояние тяжелое. Температура тела – 36,0°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажные на ощупь. Тахипноэ до 28 в минуту. Пульс – 52 удара в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, АД – 170/90 мм рт.ст. При осмотре: уровень сознания по шкале комы Глазго – 6 баллов. Сбор жалоб невозможен ввиду нарушения сознания.
  1964. В неврологическом статусе: корнеальные рефлексы снижены, фотореакция зрачков снижена с двух сторон, но сохранена. Зрачки OD=OS. Окулоцефалический рефлекс вызывается. Тонус повышен по пирамидному типу. В ответ на болевое раздражение – некоординированные движения в конечностях. Выявляется двухсторонний симптом Бабинского. Положительные рефлексы орального автоматизма. Ригидность затылочных мышц, положительный двухсторонний симптом Кернига.
  1965. Вопросы
  1966. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  1967. + компьютерная томография
  1968.  
  1969. 2. Методом обследования, обладающим более высокой чувствительностью в диагностике диффузных и очаговых микрогеморрагических и негеморрагических повреждений мозолистого тела, базальных ганглиев, таламусов и ствола мозга, является
  1970. + магнитно-резонансная томография
  1971.  
  1972. 3. Расстройство сознания пациента является
  1973. + умеренной комой
  1974.  
  1975. 4. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
  1976. + Диффузное аксональное повреждение
  1977.  
  1978. 5. Пациент должен быть госпитализирован в отделение
  1979. + нейрореанимации
  1980.  
  1981. 6. Ангиографическое исследование показано при
  1982. + подозрении на повреждение интра- и экстракраниальных сосудов
  1983.  
  1984. 7. Мониторинг внутричерепного давления показан больным с
  1985. + тяжелой черепно-мозговой травмой (3-8 баллов по ШКГ) и патологией при КТ головы
  1986.  
  1987. 8. Исследование состава цереброспинальной жидкости проводят при подозрении на
  1988. + интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения
  1989.  
  1990. 9. Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является наличие
  1991. + клинических и КТ-признаков дислокационного синдрома
  1992.  
  1993. 10. Первичная помощь пострадавшему заключается в
  1994. + восстановлении проходимости дыхательных путей и кровообращения
  1995.  
  1996. 11. Для коррекции внутричерепной гипертензии используют
  1997. + маннитол
  1998.  
  1999. 12. Преимуществом энтерального питания перед парентеральным является меньший риск развития
  2000. + гипергликемии и инфекционных осложнений
  2001.  
  2002. Задача #39
  2003. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2004. Ситуация
  2005. Мужчина 72 направлен в поликлинику к врачу-неврологу из отделения лучевой диагностики, где проходил МРТ головного мозга.
  2006. Жалобы
  2007. На слабость и онемение в левых конечностях.
  2008. Анамнез заболевания
  2009. 2 недели назад мужчина днем после еды отметил слабость и онемение в левых конечностях. Он обратился за неотложной медицинской консультацией. Врачом скорой медицинской помощи при измерении артериального давления установлено его повышение до 180/105 мм рт.ст. Слабость в левых конечностях к моменту консультации существенно уменьшилась. Состояние было расценено как «гипертонический церебральный криз», рекомендованы антигипертензивные средства. На фоне их приема артериальное давление нормализовалось на уровне 140/80 мм рт.ст. Поскольку слабость и онемение в левых конечностях не проходили полностью, пациент проконсультировался со знакомым врачом, по его совету провел анализы крови, исследование сосудов, а затем МРТ головного мозга. При дуплексном сканировании обнаружены стеноз левой внутренней сонной артерии до половины диаметра и правой внутренней сонной артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 6,8 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,2 ммоль/л. По данным МРТ в области правой внутренней капсулы обнаружена область свежего ишемического поражения до 10 мм, а также множественные очаги старых ишемических поражений в обоих полушариях головного мозга. Врач отделения лучевой диагностики рекомендовал пациенту экстренно обратиться к неврологу.
  2010. Анамнез жизни
  2011.  * В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией.
  2012.  * В течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа.
  2013.  * Курит более 50 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах, имеет низкую физическую активность и избыточный вес.
  2014. Объективный статус
  2015. Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 140/80 мм рт.ст. (на фоне приема антигипертензивных средств), пульс – 70 ударов в минуту, правильный. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациент набирает 25 из 30 возможных баллов, по данным госпитальной шкалы тревоги – 3 балла, депрессии – 5 баллов. В неврологическом статусе выявлены легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, ослабление чувствительности слева на лице, туловище и конечностях, снижение силы в левых конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева.
  2016. Вопросы
  2017. 1. Чувствительные нарушения следует расценить как
  2018. + церебральную гемигипестезию
  2019.  
  2020. 2. Двигательные нарушения следует расценить как гемипарез
  2021. + центральный
  2022.  
  2023. 3. Насильственный смех, дисфонию и дисфагию, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма следует расценить как
  2024. + псевдобульбарный синдром
  2025.  
  2026. 4. Патогенетическим типом ишемического инсульта у пациента является
  2027. + лакунарный
  2028.  
  2029. 5. Когнитивные функции по краткой шкале оценки психического статуса соответствуют
  2030. + умеренным когнитивным нарушениям
  2031.  
  2032. 6. Эмоциональное состояние пациента по госпитальной шкале тревоги и деперссии соответствует
  2033. + норме
  2034.  
  2035. 7. В качестве антитромботической терапии пациенту рекомендуется назначить
  2036. + ацетилсалициловую кислоту
  2037.  
  2038. 8. В качестве гиполипидемической терапии рекомендуется назначить
  2039. + аторвастатин
  2040.  
  2041. 9. Антитромботические средства пациенту следует принимать
  2042. + постоянно
  2043.  
  2044. 10. Для оценки эффективности антитромботической терапии пациенту проводить регулярный контроль показателей крови
  2045. + не рекомендуется
  2046.  
  2047. 11. Для профилактики повторного ишемического инсульта пациенту проводить хирургическое лечение на сонных артериях
  2048. + не рекомендуется
  2049.  
  2050. 12. Из нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта у пациента наиболее эффективным является
  2051. + прекращение курения
  2052.  
  2053. Задача #40
  2054. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2055. Ситуация
  2056. Женщина 65 лет пришла на прием к врачу-неврологу
  2057. Жалобы
  2058. на
  2059.  * двоение, более выраженное при взгляде вправо,
  2060.  * опускание верхних век, больше к концу дня,
  2061.  * нарушение речи, связанное с трудностями артикуляции, более выраженное после длительного разговора или к концу дня,
  2062.  * периодически затруднение глотания жидкой пищи,
  2063.  * слабость в проксимальных и дистальных отделах рук,
  2064.  * одышка инспираторного характера.
  2065. Анамнез заболевания
  2066. Три месяца назад пациентка без значимых провоцирующих факторов отметила двоение в глазах при чтении книги, а также опускание левого, а затем и правого века. Выраженность данных симптомов усиливалась после зрительной нагрузки. Через 1 месяц пациентка отметила слабость мышц языка (не могла облизать верхнюю губу), а также нарушение речи и тембра голоса (стал глухим) и периодически – нарушение глотания при приеме жидкой пищи. Еще через 1 месяц присоединилась слабость мышц рук и плечевого пояса. Все симптомы были минимально выражены после ночного сна и усиливались после физической, зрительной и речевой нагрузки. Ухудшение состояния пациентка отметила на фоне приема тригрима (торасемид) без калийзаместительной терапии. В настоящее время пациентка не может вдохнуть полной грудью, быстро возникает одышка при ходьбе.
  2067. Анамнез жизни
  2068.  * Сопутствующие заболевания:
  2069. Артериальная гипертензия, II ст., 2 ст., риск 3.
  2070. Мочекаменная болезнь, вне обострения.
  2071. Желчекаменная болезнь, вне обострения.
  2072. Хронический панкреатит, вне обострения.
  2073.  * Артериальная гипертензия, II ст., 2 ст., риск 3.
  2074.  * Мочекаменная болезнь, вне обострения.
  2075.  * Желчекаменная болезнь, вне обострения.
  2076.  * Хронический панкреатит, вне обострения.
  2077.  * Профессиональный анамнез: инженер по образованию, профессиональные вредности отрицает, в настоящее время на пенсии.
  2078.  * Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
  2079.  * Наследственный анамнез: рак печени у отца, у дяди по линии отца рак поджелудочной железы.
  2080. Объективный статус
  2081. Объективно: гиперстенического телосложения. Состояние удовлетворительное. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс – 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, шумов нет. Парадоксальное дыхание. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. ЧДД – 20 в минуту.
  2082. Неврологический статус: ориентация в месте, времени, собственной личности сохранена, контактна, фон настроения не снижен, критика к своему состоянию сохранена. Общемозговые симптомы отсутствуют. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: полуптоз, больше справа, двоение при отведении взгляда в стороны. Слабость мимической мускулатуры до 4 б. Бульбарный синдром в виде дизартрии, нарастающей при разговоре, дисфонии. Слабость мышц-разгибателей шеи до 4 б, в проксимальной группе рук до 4 б, в дистальной до 5 б. Сухожильные рефлексы на руках и ногах живые, с акцентом слева. Мышечная сила в ногах в дистальных отделах достаточная, проксимально – уступчивость. Слабость мышц брюшной стенки. Чувствительных, координаторных, тазовых нарушений нет.
  2083. Клинические пробы на патологическую мышечную утомляемость в круговой мышце глаза, бульбарной мускулатуре, трехглавой мышце плеча и четырехглавой мышце бедра положительные.
  2084. Вопросы
  2085. 1. Инструментальным методом исследования, необходимым для постановки диагноза, является
  2086. + электронейромиография (декремент-тест)
  2087.  
  2088. 2. Выберите необходимый для постановки диагноза лабораторный метод исследования
  2089. + определение антител к антихолинэстеразным рецепторам
  2090.  
  2091. 3. Какой диагноз можно предположить у данной больной на основании результатов клинических и инструментальных методов обследования?
  2092. + Миастения, генерализованная форма
  2093.  
  2094. 4. Обследованием, необходимым для постановки диагноза «несомненная миастения» у данной пациентки является
  2095. + фармакологическая проба
  2096.  
  2097. 5. Клиническим симптомом, являющимся патогномоничным при миастении, является
  2098. + патологическая мышечная утомляемость
  2099.  
  2100. 6. Клиническая стадия миастении у пациентки по 5-бальной шкале MGFA соответствует ___ А стадии
  2101. + 3
  2102.  
  2103. 7. Инструментальным методом исследования, который нужно провести пациентке для определения дальнейшей тактики ведения, является
  2104. + компьютерная томография грудной клетки
  2105.  
  2106. 8. Важнейшим методом дифференциального диагноза холинергического и миастенического кризов является проба с
  2107. + прозерином
  2108.  
  2109. 9. Первым этапом в лечении миастении является назначение
  2110. + пиридостигмина бромида
  2111.  
  2112. 10. Препаратом иммуномодулирующей терапии, который необходимо назначить пациентке, является
  2113. + преднизолон
  2114.  
  2115. 11. Средняя доза преднизолона в лечении генерализованной миастении составляет _____ мг/кг в сутки
  2116. + 1
  2117.  
  2118. 12. Препаратом, который следует назначить пациентке при недостаточной эффективности кортикостероидов, является
  2119. + азатиоприн
  2120.  
  2121. Задача #41
  2122. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2123. Ситуация
  2124. Пациентка Г. 60 лет самостоятельно обратилась на прием к врачу-неврологу.
  2125. Жалобы
  2126. на головные боли, головокружение, тошноту, шаткость при ходьбе.
  2127. Анамнез заболевания
  2128. В течение последних трех лет начала ощущать постепенно нарастающую по интенсивности головную боль, которая в последние месяцы сопровождается тошнотой. Головные боли имеют «распирающий характер» и сильнее беспокоят в вечернее время. В последние две недели отметила нарастающую шаткость при ходьбе и головокружение. В это же время обратила внимание на ощущение онемения кожи левой половины лица. Самостоятельно выполнила МРТ-исследование головного мозга (рис. 1). После исследования обратилась на прием к неврологу.
  2129.  
  2130. Рис.1. МРТ исследование головного мозга выполнено в режиме Т1 с контрастированием.
  2131. Аксиальный срез проведен через структуры задней черепной ямки на уровне внутреннего слухового прохода.
  2132. Заключение МРТ. Выявлена опухоль левого мосто-мозжечкового угла. При внутривенном контрастировании опухоль интенсивно неравномерно накопила контрастное вещество.
  2133. Анамнез жизни
  2134. Хронических заболеваний и вредных привычек нет.
  2135. Объективный статус
  2136. Пациентка в сознании, контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается легкая гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва слева, снижение корнеального и глоточного рефлексов слева, спонтанный горизонтальный нистагм, более выраженный при взгляде влево, а также незначительная интенция и мимопопадание при выполнении координаторных проб левыми конечностями. Больная неустойчива в позе Барре, падает преимущественно в левую сторону.
  2137. Вопросы
  2138. 1. Необходимым дообследованием при опухолях мосто-мозжечкового угла является
  2139. + консультация офтальмолога
  2140.  
  2141. 2. Большинство опухолей мосто-мозжечкового угла представляют собой
  2142. + невриномы
  2143.  
  2144. 3. Проводить рентгеновскую КТ головного мозга для уточнения диагноза у данной больной
  2145. + необходимо в дополнение к МРТ
  2146.  
  2147. 4. Практически всегда невриномы мосто-мозжечкового угла растут из _________________ нерва
  2148. + вестибулоукохлеарного
  2149.  
  2150. 5. Невринома слухового нерва является опухолью
  2151. + доброкачественной внемозговой
  2152.  
  2153. 6. Возникновение опухолей слухового нерва с двух сторон типично для
  2154. + нейрофиброматоза второго типа
  2155.  
  2156. 7. Головные боли при опухолях головного мозга, как правило
  2157. + возникают вследствие внутричерепной гипертензии
  2158.  
  2159. 8. Снижение глоточного рефлекса, выявленное у пациентки, вызвано компрессией _____________ нерва
  2160. + языкоглоточного
  2161.  
  2162. 9. Назначение антиконвульсантов данной пациентке
  2163. + не показано в связи с отсутствием риска возникновения эпилептических припадков при опухолях мосто-мозжечкового угла
  2164.  
  2165. 10. Больного с невриномой слухового нерва можно наблюдать без проведения активных лечебных мероприятий (операции или радиохирургического воздействия)
  2166. + в случае полной клинической компенсации и отсутствия признаков компрессии мозга (по данным МРТ)
  2167.  
  2168. 11. При наблюдении за пациентом с невриномой слухового нерва, которому не проводилась операция или радиохирургическое воздействие, повторять неврологические осмотры и МРТ-исследования необходимо
  2169. + не реже 1 раза в год
  2170.  
  2171. 12. Эта больная была оперирована и вернулась к вам на прием после тотального удаления опухоли. Гистологическое заключение подтвердило первичный диагноз – невринома. В направлении к онкологу для продолжения лечения больная
  2172. + не нуждается в связи с доброкачественной природой опухоли и низким риском рецидива
  2173.  
  2174. Задача #42
  2175. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2176. Ситуация
  2177. Женщина 45 лет поступила в неврологическое отделение для подбора терапии.
  2178. Жалобы
  2179. на нарастающую в течение последнего года слабость и скованность в ногах, дрожание рук, а также пошатывание при ходьбе, усиливающееся в тёмное время суток.
  2180. Анамнез заболевания
  2181. Считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые возникло лёгкое пошатывание в обе стороны при ходьбе. Считала, что это связано с переутомлением, и к врачу не обращалась. Через 2-3 недели симптоматика полностью регрессировала. Однако через 1 год пошатывание возобновилось, кроме того, пациентка стала отмечать слабость в ногах. Лечилась стационарно, но назначаемых препаратов не помнит. На фоне лечения слабость и пошатывание уменьшились, но полностью не прошли. Ещё через 6-8 месяцев заметила дрожание в руках, которое мешало выполнению точных движений. На протяжении следующих лет описанная симптоматика несколько раз нарастала, но на фоне лечения значительно регрессировала, и между такими «обострениями» оставалась стабильной. Однако на протяжении последнего года между периодами резкого усугубления симптоматики слабость, скованность в ногах и пошатывание при ходьбе продолжают нарастать.
  2182. Анамнез жизни
  2183.  * живёт в деревне
  2184.  * какие-либо неврологические заболевания у родственников отрицает
  2185.  * хронических заболеваний нет
  2186.  * замужем, имеет 2-х взрослых детей
  2187.  * не работает (в прошлом – доярка)
  2188.  * профессиональных вредностей не имела
  2189.  * не курит, алкоголем не злоупотребляет
  2190.  * аллергии к лекарственным препаратам не отмечала
  2191.  * 15 лет назад – перелом костей плеча с установлением металлической спицы
  2192. Объективный статус
  2193. Физикальный статус в норме. АД – 130/80 мм рт.ст., пульс – 66 в 1 мин. Поля зрения, ориентировочно, в норме. Нистагма нет. Лицо симметрично. Глотание, артикуляция, фонация не нарушены. Сила в руках – 5 баллов. Сила в проксимальных отделах ног – 3 балла, в дистальных отделах – 4 балла. Тонус в руках не изменён, в ногах повышен по спастическому типу с симптомом «складного ножа». Сухожильные рефлексы на руках средней живости, на ногах – высокие, с расширенными зонами и клонусами стоп. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и Оппенгейма с 2-х сторон. Походка атактическая, с нарастанием атаксии при закрывании глаз. Интенционный тремор и дисдиадохокинез в руках, небольшая интенция при выполнении пяточно-коленной пробы. Асинергии Бабинского нет. Мимопопадание при выполнении координационных проб с закрытыми глазами. Положительная проба Ромберга. Нарушение суставно-мышечного чувства в стопах. Поверхностная чувствительность сохранна. Тазовые функции сохранны.
  2194. Вопросы
  2195. 1. Развитие пареза в ногах обусловлено поражением ____________ спинного мозга
  2196. + боковых канатиков
  2197.  
  2198. 2. Учитывая неврологический статус пациентки и указанные особенности атактического синдрома, наиболее вероятной локализацией поражения являются (выберите 2)
  2199. + задние канатики спинного мозга
  2200. + полушария мозжечка
  2201.  
  2202. 3. Предположительным диагнозом является
  2203. + Рассеянный склероз
  2204.  
  2205. 4. Для подтверждения диагноза пациентке необходимо провести
  2206. + исследование ликвора на олигоклональные антитела
  2207.  
  2208. 5. Для подтверждения «рассеянности в пространстве» пациентке можно провести исследование
  2209. + вызванных потенциалов
  2210.  
  2211. 6. Тип течения заболевания у пациентки
  2212. + вторично-прогрессирующий с обострениями
  2213.  
  2214. 7. С учётом типа течения заболевания пациентке следует назначить
  2215. + высокодозный интерферон бета
  2216.  
  2217. 8. Наиболее частыми нежелательными явлениями интерферонов бета являются
  2218. + гриппоподобные симптомы
  2219.  
  2220. 9. С целью профилактики осложнений назначения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, в данном случае рекомендуется
  2221. + титрование вводимой дозы
  2222.  
  2223. 10. Целью применения интерферона бета в данном случае является
  2224. + профилактика обострений
  2225.  
  2226. 11. При назначении интерферона бета необходимо контролировать уровень
  2227. + печёночных ферментов
  2228.  
  2229. 12. Миорелаксанты для снижения повышенного мышечного тонуса следует назначать
  2230. + путём индивидуального подбора дозы
  2231.  
  2232. Задача #43
  2233. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2234. Ситуация
  2235. Пациент В. 20 лет доставлен в стационар через час после травмы
  2236. Жалобы
  2237. на головную боль, головокружение, тошноту, не помнит события, предшествующие падению, и обстоятельства травмы.
  2238. Анамнез заболевания
  2239. Со слов очевидцев на занятии в фитнес-клубе упал и ударился головой, в течение нескольких секунд находился в бессознательном состоянии. В дальнейшем беспокоила головная боль, головокружение, возникла однократная рвота. Доставлен в стационар через час после травмы.
  2240. Анамнез жизни
  2241.  * Не курит, алкоголь не употребляет.
  2242.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  2243.  * Отмечает нечастые острые респираторные вирусные инфекции.
  2244. Объективный статус
  2245. Состояние средней тяжести. Масса тела – 78 кг, рост – 180 см. Температура тела – 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Кожные покровы волосистой части головы не повреждены. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
  2246. Неврологический статус: сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго); менингеальные симптомы отсутствуют. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый установочный горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Роговичные рефлексы сохранены, расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнил удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме, и обстоятельства травмы. Новую информацию запоминает и воспроизводит в полном объёме.
  2247. Вопросы
  2248. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  2249. + компьютерная томография
  2250.  
  2251. 2. У пациента отмечается нарушение памяти в виде амнезии
  2252. + ретроградной
  2253.  
  2254. 3. Лёгкой травме головного мозга по шкале комы Глазго соответствуют ______ баллов
  2255. + 13-15
  2256.  
  2257. 4. Чувствительным методом оценки легких нарушений функции мозга, которые не могут быть выявлены при обычном клиническом осмотре, является
  2258. + нейропсихологическое тестирование
  2259.  
  2260. 5. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования пациенту можно поставить диагноз
  2261. + Сотрясение головного мозга
  2262.  
  2263. 6. Факторами риска при лёгкой черепно-мозговой травме являются
  2264. + посттравматические судороги
  2265.  
  2266. 7. КТ при лёгкой травме головного мозга повторно выполняется
  2267. + при наличии неврологической симптоматики
  2268.  
  2269. 8. В остром периоде пациенту показано назначение терапии
  2270. + симптоматической
  2271.  
  2272. 9. Сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга не превышают _______ дней
  2273. + 14
  2274.  
  2275. 10. С профилактической целью противоэпилептические препараты
  2276. + не назначают
  2277.  
  2278. 11. При нарушениях сна необходимо назначить
  2279. + золпидем
  2280.  
  2281. 12. К бензодиазепиновым анксиолитикам относится
  2282. + алпразолам
  2283.  
  2284. Задача #44
  2285. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2286. Ситуация
  2287. Мужчина 74 лет выписан из сосудистого отделения и направлен в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу.
  2288. Жалобы
  2289. на слабость в левых конечностях, онемение в левой половине лица и левых конечностях.
  2290. Анамнез заболевания
  2291. Мужчина был доставлен в сосудистое отделение городской больницы в связи с тем, что у него внезапно возникли слабость и онемение в левых конечностях. При КТ головного мозга не выявлено данных за кровоизлияние, поэтому на основании клинического обследования поставлен диагноз «ишемический инсульт». По данным МРТ в белом веществе обоих полушарий головного мозга обнаружено несколько ишемических очагов (3-5 мм в диаметре). При дуплексном сканировании обнаружен стеноз левой внутренней сонной артерии до 20% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 6,6 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,2 ммоль/л. На фоне лечения уменьшились слабость и онемение в левых конечностях. Пациент смог самостоятельно ходить и себя обслуживать.
  2292. Анамнез жизни
  2293.  * В течение 30 лет страдает артериальной гипертензией.
  2294.  * В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа.
  2295.  * Курит более 50 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.
  2296. Объективный статус
  2297. Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст. (на фоне приема антигипертензивных средств), пульс — 70 ударов в минуту, правильный. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациент набирает 25 из 30 возможных баллов, по данным госпитальной шкалы тревоги – 3 балла, депрессии – 5 баллов. В неврологическом статусе выявлены насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, ослабление чувствительности слева на лице, туловище и конечностях, снижение силы в левых конечностях до 4 баллов, повышение тонуса в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги, оживление сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева. Пациент самостоятельно передвигается и полностью себя обслуживает.
  2298. Вопросы
  2299. 1. Чувствительные нарушения у пациента следует расценить как
  2300. + церебральную гемигипестезию
  2301.  
  2302. 2. Двигательные нарушения у пациента следует расценить как гемипарез
  2303. + центральный
  2304.  
  2305. 3. Насильственный смех, дисфонию и дисфагию, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма следует расценить как
  2306. + псевдобульбарный синдром
  2307.  
  2308. 4. Патогенетическим типом ишемического инсульта у пациента является
  2309. + лакунарный
  2310.  
  2311. 5. Когниитвные функции по краткой шкале оценки психического статуса соответствуют
  2312. + умеренным когнитивным нарушениям
  2313.  
  2314. 6. Эмоциональное состояние пациента по госпитальной шкале тревоги и деперссии соответствует
  2315. + норме
  2316.  
  2317. 7. В качестве антитромботической терапии пациенту рекомендуется назначить
  2318. + ацетилсалициловую кислоту
  2319.  
  2320. 8. В качестве гиполипидемической терапии пациенту рекомендуется назначить
  2321. + аторвастатин
  2322.  
  2323. 9. Для профилактики повторного ишемического инсульта проводить пациенту хирургическое лечение на сонных артериях
  2324. + не рекомендуется
  2325.  
  2326. 10. Из нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта наиболее эффективным является
  2327. + прекращение курения
  2328.  
  2329. 11. Для оценки эффективности антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой проводить регулярный контроль показателей крови
  2330. + не рекомендуется
  2331.  
  2332. 12. Для профилактики деменции пациенту принимать лекарственные средства
  2333. + не рекомендуется
  2334.  
  2335. Задача #45
  2336. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2337. Ситуация
  2338. Мужчина 46 лет пришел к врачу-неврологу на амбулаторный прием
  2339. Жалобы
  2340. На боль в поясничном отделе позвоночника; боль значительно нарастает при наклоне вперед, при кашле
  2341. Анамнез заболевания
  2342. Настоящее обострение в течение недели. Боль в поясничной области беспокоит в течение 2 лет, практически постоянно. Боль обычно усиливается после физической нагрузки, подъема тяжести. Лечился неоднократно курсами нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантами, с временным эффектом
  2343. Анамнез жизни
  2344. Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые и средние годы жизни не отмечалось.
  2345. Образование среднее специальное, водитель грузового автомобиля. Ведет малоподвижный образ жизни. 2 года назад развелся с женой, с которой находится в конфликтных отношениях. Живет один. Курит 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю в умеренном количестве. Аллергии на лекарственные препараты не отмечено
  2346. Объективный статус
  2347. Соматический статус: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, умеренного питания; температура тела – 36,4°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание без хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 135/85 мм рт.ст., пульс – 72 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Визуально суставы не изменены.
  2348. При обследовании обнаружено выраженное напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе, сглажен поясничный лордоз. Движения в поясничном отделе резко ограничены, особенно наклон вперед, положительный симптом «посадки». Отмечается выраженная болезненность при глубокой пальпации межостистого промежутка L4-L5. В неврологическом статусе: краниальная иннервация интактна. Парезов нет, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы живые, симметричные, зоны вызывания обычные. Патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери) нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив независимо от закрывания глаз. Походка – без особенностей. Тазовые органы контролирует.
  2349. Вопросы
  2350. 1. Для уточнения причины и патогенетических механизмов болевого синдрома у данного пациента
  2351. + проведения дополнительных исследований не требуется
  2352.  
  2353. 2. Для исключения специфических причин боли у пациента необходимы данные
  2354. + анамнеза и физикального обследования
  2355.  
  2356. 3. Для понимания патогенеза болевого синдрома ведущее значение имеет оценка
  2357. + эмоционального состояния
  2358.  
  2359. 4. Согласно современной классификации боль у пациента
  2360. + хроническая
  2361.  
  2362. 5. Имеющиеся у пациента боли относят к
  2363. + скелетно-мышечным
  2364.  
  2365. 6. Диагноз пациента можно сформулировать как
  2366. + Хроническая люмбалгия
  2367.  
  2368. 7. Лечение пациента должно включать
  2369. + психотерапию
  2370.  
  2371. 8. В лечение болевого синдрома у пациента необходимо использовать
  2372. + амитриптилин
  2373.  
  2374. 9. Для купирования боли у пациента могут быть эффективны
  2375. + нестероидные противовоспалительные средства
  2376.  
  2377. 10. Хирургическое лечение данному пациенту при наличии у него грыжи межпозвонкового диска
  2378. + не показано
  2379.  
  2380. 11. Для купирования болевого синдрома у пациента может использоваться
  2381. + трамадол
  2382.  
  2383. 12. Наиболее эффективным методом профилактики повторных обострений у пациента является
  2384. + лечебная гимнастика
  2385.  
  2386. Задача #46
  2387. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2388. Ситуация
  2389. Мужчина 61 года обратился к врачу-неврологу.
  2390. Жалоба
  2391. на
  2392. скованность в шейном отделе позвоночника, онемение, покалывание, жжение и слабость в кистях обеих рук и пальцах, затруднение при ходьбе из-за слабости в ногах; жжение в ладонях и пальцах усиливается в ночное время, из-за чего у пациента нарушен сон.
  2393. Анамнез заболевания
  2394. Боль и скованность в шейном отделе позвоночника беспокоит около 5 лет, периодически усиливаясь (при ношении сумок в руках, длительном пребывании в положении с запрокинутой головой). Примерно 1 год назад присоединилось онемение, жжение, а затем и слабость в кистях рук и пальцах; в течение 6 месяцев отмечает слабость и скованность в ногах при ходьбе, из-за чего практически перестал передвигаться пешком, много времени стал проводить за рулем автомобиля.В течение нескольких лет для уменьшения боли принимает курсами НПВС и миорелаксанты, которые в последнее время перестали помогать.
  2395. Анамнез жизни
  2396. Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые и средние годы жизни не отмечалось. Последние 5 лет отмечаются подъемы артериального давления до 150/90 мм рт.ст., принимает бисопролол и амлодипин.Аденома предстательной железы, принимает омник. Глаукома, использует глазные капли.
  2397. Семейный анамнез: мать страдала артериальной гипертензией, умерла от инфаркта миокарда; отец умер от инсульта. Имеет двоих взрослых детей, которые здоровы.
  2398. Образование среднее специальное, работает электриком. Работа связана с частым пребыванием в неудобной позе с поднятыми вверх руками и запрокинутой головой, а также постоянным ношением в руке тяжелого ящика с инструментами.
  2399. Алкоголь употребляет по праздникам в умеренном количестве, не курит.
  2400. Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
  2401. Объективный статус
  2402. Соматический статус: состояние удовлетворительное.
  2403. Нормостенического телосложения, повышенного питания, температура тела – 36,4 °С.
  2404. Кожные покровы обычной окраски, чистые.
  2405. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет.
  2406. В легких дыхание без хрипов.
  2407. Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 145/85 мм рт.ст., пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
  2408. Дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Визуально суставы не изменены.
  2409. При обследовании обнаружено выпрямление шейного лордоза. Движения в шейном отделе резко ограничены в обе стороны,болезненны. Отмечается болевая гипестезия в области передних поверхностей обоих предплечий, тыла кистей рук и пальцах, за исключением мизинцев;с двух сторон отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, ослаблен карпорадиальный рефлекс.Гипотрофия двуглавых и трехглавых мышц, слабость сгибания и разгибания предплечий, а также пронации кистей с двух сторон, слабость сгибания 2 и 3 пальцев обеих рук. В двуглавых и трехглавых мышцах рук выявляются единичные фасцикуляции. В ногах слабость в проксимальных отделах до 4 баллов с повышением мышечного тонуса в разгибателях. Коленный и ахиллов рефлексы оживлены, зоны их вызывания расширены. Отмечается двусторонний рефлекс Бабинского. Походка спастико-паретическая. Отмечается небольшая задержка и частые ночные позывы на мочеиспускание.
  2410. Вопросы
  2411. 1. Для уточнения причин и патогенетических механизмов неврологических расстройств у пациента необходимо проведение
  2412. + МРТ шейного отдела позвоночника
  2413.  
  2414. 2. Для дифференциальной диагностики поражения периферической нервной системы следует выполнить
  2415. + электронейромиографиюи игольчатую миографию
  2416.  
  2417. 3. Боли в руках у пациента, вероятно, обусловлены поражением
  2418. + задних корешков
  2419.  
  2420. 4. Парез в руках у пациента, вероятно, связан с поражением ________________ спинного мозга
  2421. + передних рогов
  2422.  
  2423. 5. Имеющийся у пациента парез в ногах вероятно связан с поражением _____________ спинного мозга
  2424. + боковых канатиков шейного утолщения
  2425.  
  2426. 6. Предполагаемой причиной имеющихся неврологических нарушений являются
  2427. + грыжи межпозвонковых дисков
  2428.  
  2429. 7. Данному пациенту можно поставить диагноз
  2430. + Вертеброгенная шейная миелопатия
  2431.  
  2432. 8. Лечение пациента должно включать
  2433. + не наркотические анальгетики
  2434.  
  2435. 9. С целью уменьшения боли у пациента рекомендуется
  2436. + дулоксетин
  2437.  
  2438. 10. Для лечения боли у пациента эффективны
  2439. + антиконвульсанты
  2440.  
  2441. 11. Хирургическое лечение рекомендуется при
  2442. + неэффективности консервативной терапии
  2443.  
  2444. 12. Предпочтительным методом хирургического лечения является
  2445. + декомпрессивная операция
  2446.  
  2447. Задача #47
  2448. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2449. Ситуация
  2450. Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-неврологу в поликлинику
  2451. Жалобы
  2452. На боль умеренной выраженности (5-6 баллов по 10-балльной шкале) и скованность движений в области шеи, надплечья и межлопаточной области слева. Боли усиливаются при движениях в шейном отделе позвоночника, регрессируют лежа.
  2453. Анамнез заболевания
  2454. Боль в шее беспокоит практически постоянно в течение последних 2 лет, усиливаясь при эмоциональных стрессах, длительном пребывании в фиксированной позе, сидя, после переохлаждения. Последнее обострение развилось после длительного пребывания в положении сидя: пациентка за 3 дня должна была написать годовой отчет, в связи с чем работала за компьютером по 14-16 часов в сутки.
  2455. Анамнез жизни
  2456. Травмы и хронические заболевания отрицает. Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено. Ведет малоподвижный образ жизни, подвержена частым эмоциональным стрессам
  2457. Объективный статус
  2458. В соматическом статусе не обнаружено изменений. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. При обследовании отмечаются ограничение подвижности в шейном отделе, защитное напряжение мышц шеи, больше слева, горизонтальной порции трапециевидной мышцы слева, сглаженность шейного лордоза. При пальпации подзатылочных мышц слева, трапециевидной мышцы слева выявляются участки резко болезненного локального гипертонуса, при нажатии на которые боль отдает в левый глаз и висок из подзатылочных мышц и в межлопаточную область из трапециевидной мышцы.
  2459. Неврологический статус: Краниальные нервы интактны. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, симметричные. Патологических пирамидных знаков нет. Расстройств поверхностной и глубокой чувствительности нет. Симптомы натяжения (Нери, Ласега, Вассермана) отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции контролирует.
  2460. Вопросы
  2461. 1. Для уточнения причин и патогенетических механизмов болевого синдрома
  2462. + дополнительных исследований не требуется
  2463.  
  2464. 2. Для исключения вторичного характера боли в шее у пациентки необходимы данные
  2465. + анамнеза и физикального обследования
  2466.  
  2467. 3. Особенности клинической картины свидетельствуют о _____________ характере боли
  2468. + ноцицептивном
  2469.  
  2470. 4. Боли в шее, надплечье и межлопаточной области у пациентки с высокой степенью вероятности имеют
  2471. + неспецифическую природу
  2472.  
  2473. 5. Предполагаемым основным неврологическим диагнозом является
  2474. + Цервикалгия
  2475.  
  2476. 6. У пациентки выявляются признаки
  2477. + миофасциального болевого синдрома
  2478.  
  2479. 7. В лечении пациентки эффективно использование
  2480. + массажа
  2481.  
  2482. 8. В лечении пациентки необходимо использовать
  2483. + НПВС
  2484.  
  2485. 9. В качестве дополнительной медикаментозной терапии у данной пациентки оптимально использовать
  2486. + антидепрессанты
  2487.  
  2488. 10. Для лечения боли у пациентки рекомендуется
  2489. + проведение лечебных блокад
  2490.  
  2491. 11. В лечении пациентки наиболее эффективным методом является
  2492. + лечебная гимнастика
  2493.  
  2494. 12. Прогноз заболевания
  2495. + благоприятный
  2496.  
  2497. Задача #48
  2498. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2499. Ситуация
  2500. Пациент Ю. 38 лет доставлен в приемное отделение стационара бригадой скорой медицинской помощи.
  2501. Жалобы
  2502. На нарушение памяти, слабость, сонливость.
  2503. Анамнез заболевания
  2504. Со слов родственников в течение месяца стали периодически отмечаться нарушения памяти на текущие события. В последние две недели начал отмечать головные боли, которые купировал приемом аспирина. Накануне поступления у больного на работе развился генерализованный клонико-тонический судорожный припадок. Сотрудниками была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила пациента в приемное отделение больницы. Перегрузки на работе и прием алкоголя перед припадком отрицает.
  2505. Анамнез жизни
  2506. Хронических заболеваний и вредных привычек нет.
  2507. Объективный статус
  2508. Осмотр проводится спустя час после эпилептического припадка. В момент осмотра пациент в сознании, контактен, адекватен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается оживление сухожильных и периостальных рефлексов справа. Иной очаговой неврологической симптоматики нет.
  2509. В приемном отделении выполнено МРТ-исследование головного мозга с контрастированием (рис. 1).
  2510.  
  2511. Рис.1. МРТ-исследование головного мозга, А-В: аксиальные срезы, Г: сагиттальный срез:
  2512. А – Т2;
  2513. Б – Т1 с контрастированием;
  2514. В – FLAIR;
  2515. Г – Т2.
  2516. Заключение МРТ: Выявлена внутримозговая опухоль левой височной доли. При внутривенном контрастировании накопления контрастного вещества в ткани опухоли не отмечено.
  2517. Вопросы
  2518. 1. Дополнительно с целью уточнения тактики и прогноза лечения у больного с опухолевым поражением головного мозга необходимо провести
  2519. + осмотр офтальмологом
  2520.  
  2521. 2. Внутривенное контрастирование в ходе МРТ-исследования с целью диагностики опухоли головного мозга проводят при сканировании в режиме
  2522. + Т1
  2523.  
  2524. 3. Эпилептический припадок
  2525. + является типичным клиническим дебютом опухоли
  2526.  
  2527. 4. Проведение рентгеновской КТ головного мозга у данного больного для уточнения диагноза
  2528. + не требуется, МРТ является методом выбора в диагностике большинства опухолей головного мозга
  2529.  
  2530. 5. МРТ головы необходимо дополнять МРТ-исследованием всех отделов спинного мозга с контрастированием при
  2531. + медуллобластоме
  2532.  
  2533. 6. Люмбальная пункция с целью уточнения диагноза при опухоли головного мозга
  2534. + не используется в связи с отсутствием клинической значимости и риском ухудшения состояния пациентов после нее
  2535.  
  2536. 7. С помощью шкалы Карновского у пациентов с опухолями головного мозга оценивается
  2537. + тяжесть состояния
  2538.  
  2539. 8. Осмотические диуретики пациентам с опухолями головного мозга
  2540. + назначают только при появлении клинических признаков нарушения сознания вследствие внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома; данный больной в назначении осмотических диуретиков на момент осмотра не нуждается
  2541.  
  2542. 9. Для купирования отека мозга, вызванного опухолью, больному показано назначение
  2543. + дексаметазона
  2544.  
  2545. 10. Отказ от использования глюкокортикоидов для лечения отека мозга при опухоли ЦНС целесообразен в случае
  2546. + подозрения на лимфому
  2547.  
  2548. 11. Нуждается ли пациент в назначении антиконвульсантов?
  2549. + больному показано назначение антиконвульсантов в связи с наличием эписиндрома
  2550.  
  2551. 12. Регулярный прием аспирина
  2552. + необходимо прекратить в связи с возрастающим риском кровотечения при операции на фоне приема препаратов из группы НПВП
  2553.  
  2554. Задача #49
  2555. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2556. Ситуация
  2557. Пациент 73 лет поступил в клинику по поводу остро развившейся слабости в конечностях
  2558. Жалобы
  2559. на слабость в левых конечностях
  2560. Анамнез заболевания
  2561. Найден родственниками лежащим на полу, не мог самостоятельно подняться из-за слабости в левой руке и ноге. Давность заболевания точно установить невозможно. Последний контакт с пациентом по телефону был более 12 часов назад.
  2562. Анамнез жизни
  2563. В анамнезе у пациента умеренная артериальная гипертензия, ИБС, мерцательная аритмия постоянная форма, сахарный диабет 2 типа, синдром перемежающейся хромоты. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года имел место эпизод быстро проходящей слабости в правых конечностях.
  2564. Объективный статус
  2565. При поступлении у больного АД – 160/90 мм рт.ст., пульс 120-150 в минуту, ритм сердца неправильный, мерцательная аритмия. Снижена пульсация на обеих а. dorsalis pedis.
  2566. В легких дыхание жесткое. ЧДД – 18 в минуту. Трофические изменения голеней.
  2567. В неврологическом статусе: состояние средней тяжести. Больной в сознании. Менингеального синдрома нет. Скуловой симптом Бехтерева справа. Обращенную речь понимает, выполняет инструкции. Собственная речь сохранна. Снижен левый корнеальный рефлекс. Парез мимических мышц по центральному типу слева. Язык девиирует влево. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 1 балла в руке и 2 баллов в ноге. Сухожильная гиперрефлексия слева. Полная утрата поверхностной чувствительности и суставно-мышечного чувства в левых конечностях. Координаторных нарушений нет. Вызываются рефлексы орального автоматизма.
  2568. Обращает внимание недооценка пациентом симптомов заболевания. Считает, что «все в порядке». На задание «Поднимите левую руку» уточняет «Какую именно?». При детальном опросе выясняется, что пациент ощущает три левых руки. Просит подать руку с подоконника, потому что она замерзла. Описанная симптоматика регрессировала в течение 2-х дней. В дальнейшем пациент осознавал наличие у него двигательного дефицита.
  2569. Вопросы
  2570. 1. Имеющаяся у пациента симптоматика в виде ощущения лишних конечностей, иногда даже лежащих на расстоянии, называется
  2571. + псевдополимелией
  2572.  
  2573. 2. Неврологическая симптоматика, имеющаяся у пациента, характерна для поражения ______ доли головного мозга
  2574. + правой теменной
  2575.  
  2576. 3. Для постановки диагноза пациенту необходимо выполнить
  2577. + компьютерную томографию головного мозга
  2578.  
  2579. 4. Выявленные изменения на компьютерной томограмме в виде гиподенсивного очага в бассейне кровоснабжения правой средней мозговой артерии можно трактовать как
  2580. + очаг ишемии
  2581.  
  2582. 5. Для уточнения патогенетического варианта инсульта необходимо провести лабораторную диагностику, эхокардиографию и (выберите 2)
  2583. + дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
  2584. + электрокардиографию
  2585.  
  2586. 6. С учетом выявленных изменений у пациента диагностирован ____________ патогенетический вариант ишемического инсульта
  2587. + неуточнённый
  2588.  
  2589. 7. Основным диагнозом с учетом данных дополнительных методов обследования является
  2590. + Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии неуточнённый патогенетический вариант. Артериальная гипертензия. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия постоянная форма. Сахарный диабет 2 типа
  2591.  
  2592. 8. Терапевтическим окном для тромболитической терапии являются первые ________ часа/часов от развития инсульта
  2593. + 4,5
  2594.  
  2595. 9. В острейший период ишемического инсульта АД должно поддерживаться на цифрах, выше оптимальных для пациента: систолическое АД на ______ мм рт.ст. и диастолическое АД на ______ мм рт.ст.
  2596. + 15-25 и 5-10
  2597.  
  2598. 10. Абсолютным показанием к назначению инсулинов короткого действия считают содержание глюкозы крови ____ ммоль/л
  2599. + ≥10
  2600.  
  2601. 11. У данного пациента целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами составляет ______ ммоль/л
  2602. + 1,8
  2603.  
  2604. 12. С целью снижения повышенного внутричерепного давления у пациента с ишемическим инсультом показано применение
  2605. + 10% раствора глицерола
  2606.  
  2607. Задача #50
  2608. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2609. Ситуация
  2610. Мужчина 72 лет обратился в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришел в сопровождении сына
  2611. Жалобы
  2612. на несистемное головокружение в виде чувства «тумана в голове», дурноту, снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной и физической работе, неустойчивость и пошатывание при ходьбе
  2613. Анамнез заболевания
  2614. 7 лет назад перенес ишемический инсульт с клиникой левостороннего центрального гемипареза и гемигипестезии. Неврологическая симптоматика почти полностью регрессировала в течение последующего года, однако после инсульта стал обращать внимание на неприятные ощущения в голове, общую слабость и снижение памяти. Из-за этих симптомов 3 года назад прекратил работать. Неустойчивость и пошатывание при ходьбе отмечает в последний год. Несколько раз падал во время ходьбы при смене направления движения без потери сознания и без серьёзных травм.
  2615. Со слов сына, у пациента в последнее время изменился характер: стал эмоционально лабильным, раздражительным, снизился круг интересов. Иногда он нуждается в помощи при выборе одежды по сезону и напоминаниях при осуществлении гигиенических процедур.
  2616. Анамнез жизни
  2617. Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. Во время обследования после перенесенного инсульта было впервые зафиксировано повышенние артериального давления до 160-180/90-100 мм рт.ст. В настоящее время получает по этому поводу валсартан 80 мг/сут, на этом фоне АД – 120-130/80 мм рт.ст. 5 лет назад был диагностирован сахарный диабет II типа, получает по этому поводу гликлазид 60 мг/сут и метформин 1900 мг/сут. В течение всего времени после перенесенного инсульта принимает ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.
  2618. Семейный анамнез: отец и мать пациента умерли от онкологических заболеваний.
  2619. Курил с 20 лет до 65 лет, после перенесенного инсульта бросил курить. В средние годы жизни были эпизоды злоупотребления алкоголем, но в настоящее время, со слов пациента, употребляет его редко и в небольших количествах.
  2620. Профессиональных вредностей не было, по профессии кинорежиссер, в настоящее время на пенсии.
  2621. Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
  2622. Объективный статус
  2623. Пациент в удовлетворительном состоянии, положение активное. Нормального питания: Рост – 177 см, масса тела – 80 кг, окружность живота – 93 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 62 в минуту.
  2624. Неврологический статус: сознание ясное, контактен, правильно ориентирована в месте и времени, но несколько некритичен, многословен, не всегда соблюдает в беседе с врачом принятую дистанцию: задаёт вопросы личного характера, отпускает плоские шутки. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций выявляются выраженные нарушения памяти, трудности серийного счёта (дискалькулия), конструктивная апраксия, выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), при выполнении нейропсихологических тестов быстро устаёт. МоСа тест – 18 баллов.
  2625. Краниальная иннервация: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон), сглаженность носогубной складки справа. Гипомимия, умеренная туловищная гипокинезия, мышечный тонус слегка повышен по пластическому типу без чёткой разницы сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D>S, зоны вызывания слева расширены, симптом Бабинского слева. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, за исключением лёгкого дисдиадохокинеза в левой руке. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость независимо от закрывания глаз. Походка: долго медлит, прежде чем сделать первый шаг, затем начинает идти коротким шагом (семенящая походка), походка замедленна, шаг укорочен, отмечается пошатывание.
  2626. Тазовые органы контролирует.
  2627. Вопросы
  2628. 1. Для уточнения причин и патогенетических механизмов неврологических нарушений необходимо выполнить
  2629. + исследование липидного спектра
  2630.  
  2631. 2. Для уточнения диагноза необходимо выполнить
  2632. + компьютерную томографию головного мозга
  2633.  
  2634. 3. С целью диагностики поражения сосудов головного мозга необходимо выполнить
  2635. + ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
  2636.  
  2637. 4. У пациента можно диагностировать синдром ____________ когнитивных нарушений
  2638. + выраженных
  2639.  
  2640. 5. Когнитивные нарушения у пациента с высокой степенью вероятности связаны с
  2641. + цереброваскулярным заболеванием
  2642.  
  2643. 6. Предполагаемым основным неврологическим диагнозом является
  2644. + Хроническая ишемия головного мозга
  2645.  
  2646. 7. У пациента следует диагностировать _________ стадию заболевания
  2647. + третью
  2648.  
  2649. 8. Лечение пациента следует проводить
  2650. + амбулаторно
  2651.  
  2652. 9. Проводимую базовую антигипертензивную терапию следует считать
  2653. + адекватной
  2654.  
  2655. 10. С целью улучшения когнитивных функций пациенту можно назначить
  2656. + мемантин
  2657.  
  2658. 11. С учётом имеющегося атеросклеротического стеноза сонных артерий тактика ведения пациента должна включать
  2659. + назначение статинов
  2660.  
  2661. 12. Для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения дезагрегантную терапию, которую получает пациент, следует
  2662. + продолжить без изменений
  2663.  
  2664. Задача #51
  2665. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2666. Ситуация
  2667. Мужчина 43 лет доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи.
  2668. Жалобы
  2669. Активно жалоб не предъявляет.
  2670. Анамнез заболевания
  2671. Анамнез собран со слов родственников, которые рассказали, что больной в течение 10 лет употребляет амфетамин. К врачам не обращался.
  2672. Анамнез жизни
  2673.  * Хронических заболеваний нет.
  2674.  * Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребляет амфетамин.
  2675.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  2676. Объективный статус
  2677. Состояние тяжелое. Масса тела – 90 кг, рост – 183 см. Видимые повреждения в области лица, головы отсутствуют. Температура тела – 38,9°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на ощупь сухие. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания – 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 140 в минуту. Артериальное давление – 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное.
  2678. Уровень сознания – сопор. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность шейных мышц и симптом Кернига положителен с обеих сторон. Глазные щели, зрачки равные, опущен правый угол рта, девиация языка вправо, движения в правых конечностях отсутствуют, движения в левых конечностях сохранены, сухожильные рефлексы высокие, асимметричные с преобладанием справа, выявляется симптом Бабинского, Гордона, Опенгейма справа. Мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу.
  2679. Вопросы
  2680. 1. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
  2681. + люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора
  2682.  
  2683. 2. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
  2684. + компьютерная томография головного мозга
  2685.  
  2686. 3. Обязательным методом функциональной диагностики при поступлении в стационар пациента с указанием на употребление амфетамина является
  2687. + электрокардиография
  2688.  
  2689. 4. Предполагаемым основным диагнозом является отравление амфетамином, осложненное
  2690. + внутримозговой гематомой левого полушария
  2691.  
  2692. 5. При подозрении на отравление амфетамином рекомендовано проведение ________ исследования крови
  2693. + токсикологического
  2694.  
  2695. 6. Дальнейшее лечение и обследование больного должно проводится в
  2696. + стационаре – в отделении реанимации и интенсивной терапии
  2697.  
  2698. 7. При выраженной гипертермии более 38,5 °С следует исключить прежде всего
  2699. + менингит
  2700.  
  2701. 8. С целью коррекции гипертермии при отравлении амфетамином показано назначение
  2702. + диазепама
  2703.  
  2704. 9. При отравлении амфетамином, осложненном внутримозговой гематомой, противопоказано назначение
  2705. + антикоагулянтов
  2706.  
  2707. 10. У пациентов с отравлением амфетамином при проведении инфузионной терапии необходимо восстановление диуреза не менее ________ мл/кг в час
  2708. + 0,5
  2709.  
  2710. 11. При отравлении амфетамином рекомендована инфузионная терапия не менее ________ мл/кг
  2711. + 25-30
  2712.  
  2713. 12. Одним из наиболее опасных осложнений внутримозговой гематомы является ____________ синдром
  2714. + дислокационный
  2715.  
  2716. Задача #52
  2717. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2718. Ситуация
  2719. Женщина 36 лет обратилась к неврологу
  2720. Жалобы
  2721. На снижение зрения на правый глаз, двоение в глазах, слабость ног, шаткость при ходьбе, затруднение мочеиспускания.
  2722. Анамнез заболевания
  2723. Заболевание началось полтора года назад с двоения в глазах, слабости ног, шаткости при ходьбе, затруднения мочеиспускания. На фоне нейрометаболической терапии существенного улучшения состояния не происходило. До настоящего момента заболевание протекает с постепенным нарастанием симптоматики. По данным МРТ головного мозга - множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга. На глазном дне отмечается бледность диска правого зрительного нерва.
  2724. Анамнез жизни
  2725.  * хронических заболеваний нет
  2726.  * не курит, алкоголем не злоупотребляет
  2727.  * профессиональных вредностей не имеет
  2728.  * эпидемиологический анамнез без особенностей
  2729. Объективный статус
  2730. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 125/80 мм рт. ст. Пульс 72 уд в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный. Дизурии нет.
  2731. Неврологический статус: Сознание ясное. Контактна. В месте, времени и собственной личности ориентирована правильно. Речь не нарушена. Менингеальных знаков нет. Острота зрения на правый глаз – 0,5 (коррекция не улучшает зрения), на левый глаз – 1,0. Глазные щели, зрачки OD=OS. Фотореакции живые. Горизонтальный нистагм. Диплопия. Чувствительность на лице сохранена. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично в покое и при выполнении мимических проб. Слух не снижен. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет. Язык по средней линии. Выраженный спастический нижний парапарез, D=S. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные, с ног симметрично повышены. Клонус обеих стоп. Рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Россолимо с двух сторон. Пальценосовую и пяточно-коленную пробу выполняет с интенцией с обеих сторон. В позе Ромберга неустойчива, пошатывается в обе стороны. Походка атактическая. Гипестезия с уровня Th8. Вибрационная чувствительность в ногах снижена до уровня колен. Задержка мочеиспускания.
  2732. Вопросы
  2733. 1. Основанием для постановки диагноза являются (выберите 2)
  2734. + диссеминация во времени клинических или радилогических симптомов
  2735. + признаки многоочагового поражения ЦНС
  2736.  
  2737. 2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
  2738. + магнитно-резонансная томография без контрастирования
  2739. + магнитно-резонансная томография с контрастированием
  2740.  
  2741. 3. Предполагаемым основным диагнозом является
  2742. + Рассеянный склероз
  2743.  
  2744. 4. Наиболее вероятным типом течения рассеянного склероза у пациента является _______ течение
  2745. + первично-прогрессирующее
  2746.  
  2747. 5. Для купирования обострений рассеянного склероза наиболее предпочтительной является пульс-терапия
  2748. + метилпреднизолоном внутривенно капельно
  2749.  
  2750. 6. При тяжелом обострении и неэффективности пульс-терапии возможно проведение
  2751. + плазмафереза
  2752.  
  2753. 7. Эзофагогастродуоденоскопия перед пульс-терапией метилпреднизолоном проводится для
  2754. + исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
  2755.  
  2756. 8. Во время пульс-терапии метилпреднизолоном с целью профилактики язвенной болезни желудка применяются
  2757. + гастропротекторы
  2758.  
  2759. 9. Для уменьшения мышечной спастичности при рассеянном склерозе следует назначить
  2760. + баклофен
  2761.  
  2762. 10. Для лечения затруднения опорожнения мочевого пузыря применяются
  2763. + тизанидин
  2764.  
  2765. 11. Олигоклональные иммуноглобулины в ликворе являются
  2766. + проявлением иммунопатологического процесса при рассеянном склерозе
  2767.  
  2768. 12. Первичная профилактика рассеянного склероза
  2769. + отсутствует
  2770.  
  2771. Задача #53
  2772. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2773. Ситуация
  2774. Мужчина 70 лет, перенесший год назад ишемический инсульт, обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.
  2775. Жалобы
  2776. На слабость в конечностях, онемение в левой половине лица и левых конечностях, насильственный плач, нечеткость речи, затруднение при глотании.
  2777. Анамнез заболевания
  2778. Год назад мужчина перенес ишемический инсульт со слабостью и онемением в левых конечностях. Находился на лечении в больнице, был установлен диагноз «ишемический инсульт». При МРТ головного мозга в области внутренней капсулы правого полушария головного мозга найдена область ишемического поражения до 10 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,5 ммоль/л. На фоне лечения отмечено улучшение, пациент смог самостоятельно ходить и себя обслуживать. После выписки в течение 10 месяцев пациент принимал назначенное в больнице лечение, затем отказался от приема амлодипина, глицина, мексидола и кортексина. За месяц до обращения в поликлинику у пациента возникла легкая слабость в правых конечностях, которая уменьшилась в течение 2 суток. В дальнейшем пациент стал отмечать насильственный плач, нечеткость речи, затруднение при глотании, что и послужило поводом для обращения.
  2779. Анамнез жизни
  2780.  * В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией.
  2781.  * В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа.
  2782.  * Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах, имеет низкую физическую активность
  2783. Объективный статус
  2784. Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в минуту, правильный. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациент набирает 26 из 30 возможных баллов, по данным госпитальной шкалы тревоги – 3 балла, депрессии – 5 баллов. В неврологическом статусе выявлены насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, ослабление чувствительности слева на лице, туловище и конечностях, снижение силы в конечностях до 4 баллов, повышение тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног, оживление сухожильных рефлексов с обеих сторон, симптомы Тремнера и Бабинского с обеих сторон. Пациент самостоятельно передвигается и полностью себя обслуживает.
  2785. При МРТ обнаружены новые ишемические очаги в белом веществе обоих полушарий головного мозга диаметром до 10 мм. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 7,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,8 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра.
  2786. Вопросы
  2787. 1. Чувствительные нарушения следует расценить как
  2788. + церебральную гемигипестезию
  2789.  
  2790. 2. Двигательные нарушения следует расценить как тетрапарез
  2791. + центральный
  2792.  
  2793. 3. Насильственный смех, дисфонию и дисфагию, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма следует расценить как синдром
  2794. + псевдобульбарный
  2795.  
  2796. 4. Когнитивные функции по краткой шкале оценки психического статуса соответствуют
  2797. + умеренным когнитивным нарушениям
  2798.  
  2799. 5. Эмоциональное состояние пациента по госпитальной шкале тревоги и деперссии соответствует
  2800. + норме
  2801.  
  2802. 6. Развитие слабости в правых конечностях у пациента следует расценить как
  2803. + повторный инсульт
  2804.  
  2805. 7. Патогенетическим типом повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения у пациента является
  2806. + лакунарный
  2807.  
  2808. 8. Развитие повторного ишемического нарушения мозгового кровообращения могло быть вызвано отменой приема
  2809. + амлодипина
  2810.  
  2811. 9. В качестве антитромботической терапии пациенту рекомендуется назначить
  2812. + ацетилсалициловую кислоту
  2813.  
  2814. 10. В качестве гиполипидемической терапии пациенту рекомендуется назначить
  2815. + аторвастатин
  2816.  
  2817. 11. Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови
  2818. + не рекомендуется
  2819.  
  2820. 12. Для профилактики повторного ишемического инсульта проводить хирургическое лечение на сонных артериях
  2821. + не рекомендуется
  2822.  
  2823. Задача #54
  2824. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2825. Ситуация
  2826. Женщина 33 лет доставлен в клинику бригадой скорой помощи в связи с ухудшением состояния
  2827. Жалобы
  2828. На повышение температуры до 37,5ºС, слабость, снижение аппетита, головную боль, боли в мышцах, звенящий шум в левом ухе
  2829. Анамнез заболевания
  2830. Недомогание почувствовала около 3 недель назад, когда появилась общая слабость, утомляемость, потливость. Обнаружила на коже поясницы красное округлое образование. Стал беспокоить сильный зуд и жжение в области покраснения. Образование увеличилось в размерах в течение нескольких дней. Постепенно состояние ухудшалось. Появились головные боли с подташниванием, боли в мышцах, простреливающие боли в шее. Накануне обращения к врачу появился перекос лица, перестал закрываться глаз, снизилась острота зрения. Месяц назад вернулась из отпуска, который провела в западной Сибири.
  2831. Анамнез жизни
  2832. До настоящего заболевания была практически здорова
  2833. Объективный статус
  2834. При поступлении: состояние средней тяжести. Обращает внимание бледность кожных покровов. На коже поясницы красное округлое образование.
  2835.  
  2836. Температура тела – 37,5ºС, АД – 120/80 мм рт.ст., пульс – 78 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. ЧДД – 18 в минуту. Увеличены паховые лимфоузлы. Снижен слух на левое ухо.
  2837. Неврологический статус: сознание ясное. Светобоязнь. Положительные симптомы Бехтерева, Мондонези. Небольшая ригидность затылочных мышц. Зрачки равны, реакция на свет сохранена. Глазодвигательных нарушений нет. Правая половина лба неподвижна. Не может нахмурить лоб, зажмуриться. Сглажена правая носогубная складка. Правый глаз полностью не закрывается. При попытке закрыть глаз глазное яблоко закатывается кверху. Глотание, фонация не нарушены. Парезов нет. Сухожильные рефлексы симметричные. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Нарушений чувствительности нет.
  2838. Вопросы
  2839. 1. У пациента выявлены синдромы: общеинфекционный, менингеальный и очаговый неврологический в виде
  2840. + периферического пареза правого лицевого нерва
  2841.  
  2842. 2. Заболевание пациента предположительно относится к группе
  2843. + инфекционных
  2844.  
  2845. 3. К лабораторным методам исследования, необходимым для постановки клинического диагноза, относят (выберите 2)
  2846. + анализ крови иммунологический
  2847. + анализ крови молекулярно-генетический (ПЦР)
  2848.  
  2849. 4. К инструментальным методам исследования, необходимым для постановки клинического диагноза, относят
  2850. + КТ или МРТ головного мозга
  2851.  
  2852. 5. С учетом клиники и данных дополнительных методов обследования можно выставить диагноз
  2853. + Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)
  2854.  
  2855. 6. После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают
  2856. + антисептиком (настойкой йода или спиртом)
  2857.  
  2858. 7. Этиотропное лечение боррелиоза включает применение
  2859. + антибактериальной терапии
  2860.  
  2861. 8. На ранних стадиях заболевания препаратами выбора считаются
  2862. + антибиотики из группы тетрациклинов
  2863.  
  2864. 9. Возможным путем передачи инфекции при заражении боррелиозом является
  2865. + трансмиссивный
  2866.  
  2867. 10. Патогенетическое лечение включает применение дезинтоксикационной терапии, НПВС, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и
  2868. + антигистаминных препаратов
  2869.  
  2870. 11. После укуса клеща в качестве профилактики боррелиоза показано назначение
  2871. + комбинации двух антибиотиков: доксициклина и цефтриаксона
  2872.  
  2873. 12. Помимо поражения нервной системы при боррелиозе чаще всего поражаются сердце и
  2874. + суставы
  2875.  
  2876. Задача #55
  2877. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2878. Ситуация
  2879. Пациент В. 28 лет доставлен в приемное отделение многопрофильной клинической больницы бригадой СМП без сознания
  2880. Жалобы
  2881. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния
  2882. Анамнез заболевания
  2883. Мужчина 28 лет, участвующий в гонках на мотоциклах, не справился на большой скорости с управлением на повороте, несколько раз перевернулся и ударился об ограждения, установленные на трассе. Потерял сознание. Бригадой скорой медицинской помощи, был доставлен в стационар
  2884. Анамнез жизни
  2885. Не известен
  2886. Объективный статус
  2887. Состояние тяжелое. Масса тела – 68 кг, рост – 170 см. Температура тела – 37,4°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожные гематомы в лобной и лобно-височной области слева. Дыхание спонтанное, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС – 90 в минуту, АД – 90/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. При осмотре: уровень сознания по шкале ком Глазго – 8 баллов. Сбор жалоб невозможен ввиду нарушения сознания.
  2888. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц. Положительный симптом Кернига. Зрачки OS>OD. Корнеальные рефлексы снижены, реакция зрачков на свет слабая. Окулоцефалический рефлекс (феномен «глаз куклы») сохранён. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, справа выше. Выявлен двухсторонний симптом Бабинского, более отчетливый справа. В ответ на болевое раздражение – некоординированная защитная реакция в конечностях, менее выраженная справа. В приёмном отделении отмечался единичный генерализованный тонико-клонический эпилептический приступ
  2889. Вопросы
  2890. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  2891. + компьютерная томография
  2892.  
  2893. 2. Расстройство сознания пациента является
  2894. + умеренной комой
  2895.  
  2896. 3. К менингеальному синдрому относится симптом
  2897. + Кернига
  2898.  
  2899. 4. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
  2900. + Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени
  2901.  
  2902. 5. Пациент должен быть госпитализирован в отделение
  2903. + нейрореанимации
  2904.  
  2905. 6. КТ и МРТ-перфузионные исследования применяются для
  2906. + картирования показателей объемного мозгового кровотока
  2907.  
  2908. 7. На сохранность образований покрышки среднего мозга и моста, а также глазодвигательных нервов и их ядер указывает наличие рефлекса
  2909. + окулоцефалического
  2910.  
  2911. 8. Исследование состава цереброспинальной жидкости проводят при подозрении на
  2912. + интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения
  2913.  
  2914. 9. Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются
  2915. + клинические и КТ-признаки дислокационного синдрома
  2916.  
  2917. 10. Первичная помощь пострадавшему заключается в
  2918. + восстановлении проходимости дыхательных путей и кровообращения
  2919.  
  2920. 11. Для коррекции внутричерепной гипертензии используют
  2921. + осмотические диуретики
  2922.  
  2923. 12. Для купирования судорожного синдрома используют парентеральное введение
  2924. + антиконвульсантов
  2925.  
  2926. Задача #56
  2927. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2928. Ситуация
  2929. Женщина 53 лет пришла на консультацию к врачу-неврологу.
  2930. Жалобы
  2931. на онемение, покалывание в стопах, периодическое ощущение неустойчивости, чаще возникающее при ходьбе по улице в темное время суток.
  2932. Анамнез заболевания
  2933. Пациентка сала замечать онемение и покалывание в стопах около месяца назад, также обратила внимание на то, что вечером по улице ей идти сложнее, поскольку она испытывает ощущение неустойчивости. Муж пациентки сообщил, что пациентка злоупотребляет алкоголем около 5 лет.
  2934. Анамнез жизни
  2935.  * Страдает артериальной гипертензией, отмечает подъемы артериального давления до 180/100 мм рт.ст.
  2936.  * Курит, злоупотребляет алкоголем.
  2937.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  2938. Объективный статус
  2939. Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 164 см. Температура тела 36,5° С. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 67 в минуту. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное. Стул был вчера
  2940. В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели, зрачки равные, реакция зрачков на свет живая, лицо симметричное, язык – по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы симметрично снижены, патологических рефлексов нет, отмечается снижение всех видов чувствительности с уровня нижней трети голени по типу «носков», легко положительная проба Ромберга, пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет точно, интенционного тремора нет.
  2941. Вопросы
  2942. 1. При неврологическом осмотре у пациентки выявлен синдром
  2943. + чувствительных расстройств
  2944.  
  2945. 2. У пациентки выявлен ________ тип расстройства чувствительности
  2946. + полиневропатический
  2947.  
  2948. 3. Для подтверждения диагноза необходимым методом инструментального обследования является
  2949. + электронейромиография
  2950.  
  2951. 4. Предполагаемым основным диагнозом является
  2952. + алкогольная полинейропатия
  2953.  
  2954. 5. По данным неврологического осмотра и результатам электронейромиографии пациента выявлена _____________ форма алкогольной полинейропатии
  2955. + сенсорная
  2956.  
  2957. 6. По данным электронейромиографии для алкогольной полинейропатии характерна
  2958. + аксонопатия с вторичной миелинопатией
  2959.  
  2960. 7. Важным патогенетическим фактором алкогольной полинейропатии является дефицит витамина
  2961. + В1
  2962.  
  2963. 8. Необходимым условием для эффективного лечения алкогольной полинейропатии является
  2964. + прекращение приема алкоголя
  2965.  
  2966. 9. Для лечения алкогольной полинейропатии пациенту назначают диету, содержащую большое количество
  2967. + витаминов
  2968.  
  2969. 10. Эффективным препаратом для лечения нейропатической боли у пациентов с алкогольной полинейропатией является
  2970. + габапентин
  2971.  
  2972. 11. Для улучшения метаболизма в периферических нервах при алкогольной полинейропатии показано назначение _________ кислоты
  2973. + тиоктовой
  2974.  
  2975. 12. К немедикаментозным методам лечения алкогольной полинейропатии относят
  2976. + массаж ног
  2977.  
  2978. Задача #57
  2979. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  2980. Ситуация
  2981. Пациент К. 29 лет доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с места автоаварии
  2982. Жалобы
  2983. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния
  2984. Анамнез заболевания
  2985. Со слов сотрудников СМП пациент пострадал при лобовом столкновении автомобилей, находился за рулем. Вынут из автомобиля в бессознательном состоянии
  2986. Анамнез жизни
  2987. Не известен
  2988. Объективный статус
  2989. Состояние тяжелое. Температура тела – 36,2°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожная гематома в области лба. Тахипноэ до 30 в минуту. Пульс – 54 удара в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, АД – 180/90 мм рт.ст. Гипергидроз. При осмотре: уровень сознания по шкале ком Глазго – 6 баллов. Сбор жалоб невозможен ввиду нарушения сознания.
  2990. В неврологическом статусе: корнеальные рефлексы снижены, фотореакция зрачков снижена с двух сторон, но сохранена. Зрачки OD=OS. Определяется феномен «глаз куклы». Тонус повышен по пирамидно-экстрапирамидному типу. Руки приведены к туловищу и согнуты в локтях. В ответ на болевое раздражение – некоординированные движения в конечностях. Выявляется двухсторонний симптом Бабинского. Положительные рефлексы орального автоматизма. Ригидность затылочных мышц, положительный двухсторонний симптом Кернига
  2991. Вопросы
  2992. 1. Необходимым методом обследования для исключения внутричерепных нарушений является
  2993. + компьютерная томография
  2994.  
  2995. 2. Расстройство сознания пациента является
  2996. + умеренной комой
  2997.  
  2998. 3. Методом обследования, обладающим более высокой чувствительностью в диагностике диффузных и очаговых микрогеморрагических и негеморрагических повреждений мозолистого тела, базальных ганглиев, таламусов и ствола мозга, является
  2999. + магнитно-резонансная томография
  3000.  
  3001. 4. На основании результатов клинико-инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз
  3002. + Диффузное аксональное повреждение
  3003.  
  3004. 5. Пациент должен быть госпитализирован в отделение
  3005. + нейрореанимации
  3006.  
  3007. 6. КТ и МРТ-перфузионные исследования применяются для
  3008. + картирования показателей объемного мозгового кровотока
  3009.  
  3010. 7. Необходимо повторять осмотр и оценку степени бодрствования пострадавшего через каждые _____ (в часах)
  3011. + 4
  3012.  
  3013. 8. Исследование состава цереброспинальной жидкости проводят при подозрении на
  3014. + интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения
  3015.  
  3016. 9. Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является
  3017. + наличие клинических и КТ-признаков дислокационного синдрома
  3018.  
  3019. 10. Первичная помощь пострадавшему заключается в
  3020. + восстановлении проходимости дыхательных путей и кровообращения
  3021.  
  3022. 11. Для коррекции внутричерепной гипертензии используют
  3023. + маннитол
  3024.  
  3025. 12. Высокодостоверным, прогностически значимым параметром неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы является
  3026. + двухстороннее отсутствие реакции зрачков на свет
  3027.  
  3028. Задача #58
  3029. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  3030. Ситуация
  3031. Пациентка А. 37 лет обратилась за консультацией врача-невролога в клинику нервных болезней.
  3032. Жалобы
  3033. На головную боль по типу «обруча» сжимающего, сдавливающего характера.
  3034. Анамнез заболевания
  3035. Около 4 месяцев назад пациентка получила бытовую травму, была избита мужем. Теряла сознание на несколько секунд, в последующем беспокоили тошнота, кратковременные головокружения. Лечилась амбулаторно по поводу закрытой травмы черепа с сотрясением головного мозга. При КТ головы, сделанной в острый период травмы, патологических изменений найдено не было. Пациентка получала симптоматическую терапию и спустя 14 дней выписана на работу. С момента выхода на работу стали беспокоить жалобы на головную боль по типу «обруча» сжимающего, сдавливающего характера. В первое время подобная головная боль отмечалась 3-4 раза в месяц, в последние три месяца на фоне судебного процесса с мужем головная боль беспокоит практически постоянно. Физическая нагрузка не усиливает болевые ощущения. На фоне головной боли периодически отмечается лёгкая тошнота.
  3036. Анамнез жизни
  3037.  * Не курит, алкоголь не употребляет.
  3038.  * Профессиональных вредностей не имеет.
  3039.  * Отмечает нечастые острые респираторные вирусные инфекции.
  3040. Объективный статус
  3041. Состояние удовлетворительное. Масса тела – 74 кг, рост – 168 см. Температура тела – 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При пальпации выявляется напряжение и болезненность перикраниальных мышц. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
  3042. Неврологический статус: сознание ясное. Пациентка ориентирована в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Роговичные рефлексы сохранены, расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнила удовлетворительно. Тазовые функции контролирует.
  3043. Вопросы
  3044. 1. Методом обследования, позволяющим установить форму головной боли, является
  3045. + клинический
  3046.  
  3047. 2. Необходимым объективным критерием разновидности головной боли является
  3048. + напряжение перикраниальных мышц
  3049.  
  3050. 3. Диагнозом, который можно установить пациентке по результатам проведённого исследования, является
  3051. + Хроническая головная боль напряжения
  3052.  
  3053. 4. Провоцирующим фактором головной боли напряжения является
  3054. + эмоциональный стресс
  3055.  
  3056. 5. К факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов головной боли напряжения относят
  3057. + лекарственный абузус
  3058.  
  3059. 6. Нейровизуализация показана при
  3060. + резком усилении головной боли при кашле, натуживании
  3061.  
  3062. 7. Препаратами выбора для купирования эпизода головной боли напряжения являются
  3063. + нестероидные противовоспалительные средства
  3064.  
  3065. 8. Использование простых анальгетиков для купирования эпизода головной боли напряжения не должно превышать ______ дней в месяц
  3066. + 14
  3067.  
  3068. 9. Профилактическая терапия показана пациентам с
  3069. + хронической и частой эпизодической головной болью напряжения
  3070.  
  3071. 10. Препаратами выбора для профилактики головной боли напряжения являются
  3072. + антидепрессанты
  3073.  
  3074. 11. Препаратом выбора для профилактики головной боли напряжения является
  3075. + амитриптилин
  3076.  
  3077. 12. Оценка эффекта лечения после начала приема препарата в рекомендованной дозе должна производиться через (в месяцах)
  3078. + 1-3
  3079.  
  3080. Задача #59
  3081. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  3082. Ситуация
  3083. Мужчина 45 лет пришел на консультацию к врачу-неврологу по настоянию родственников. На приём в поликлинику пришел в сопровождении супруги.
  3084. Жалобы
  3085. Жалуется на небольшую забывчивость
  3086. Анамнез заболевания
  3087. Со слов супруги, в последний год значительно изменилось поведение пациента. Он стал несдержанным, раздражительным, вспыльчивым, временами агрессивным, у него очень быстро и по самым незначительным причинам резко меняется настроение. Недавно сотрудница пациента по работе (его секретарь) сообщила супруге пациента о навязчивых и грубых сексуальных домогательствах с его стороны, чего раньше никогда не было. Также родные обратили внимание на неопрятность пациента при естественных отправлениях: мочится мимо унитаза, забывает смыть за собой. Дополнительно супруга сообщает, что мимика пациента стала избыточно активной («гримасничает»), а сам он стал очень неусидчивым, часто бесцельно ходит по квартире взад и вперед, при разговоре очень активно жестикулирует.
  3088. Сам пациент изменения в своем поведении отрицает.
  3089. Анамнез жизни
  3090. Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
  3091. У отца пациента в относительно раннем возрасте (на 6 десятилетии жизни) развилось слабоумие и двигательное беспокойство.
  3092. Вредные привычки отрицает.
  3093. Профессиональных вредностей не было, по профессии юрист.
  3094. Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
  3095. Объективный статус
  3096. Пациент в удовлетворительном состоянии. Нормального питания: рост – 178 см, масса тела – 80 кг, окружность живота – 94 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без патологических отклонений. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 61 в минуту.
  3097. При осмотре: больной в ясном сознании, контактен, правильно ориентирован в месте и во времени. Держится напряженно, быстро раздражается, с гневом рассказывает о «придирках» (с его точки зрения) родственников и сослуживцев к его внешнему виду и поведению. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациента беглая, плавная, правильная в грамматическом отношении, но несколько смазанная из-за нечеткости артикуляции. Нейропсихологическое исследование: познавательная деятельность протекает в замедленном темпе (брадифрения), отмечаются частые колебания концентрации внимания (флюктуации). Память нарушена в умеренной степени. Дискалькулия в пробах на вычитание из 100 по 7. Чтение и письмо не страдают. Ошибается при копировании пятиугольников – рисует четырехугольники. Также ошибается при рисовании кубика и часов. В ответ на вопрос «что общего между стулом и столом» говорит «обеденные приборы», а в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» – «пальто – это пальто, а куртка – это куртка». МоСа тест – 23 балла (норма не менее 26).
  3098. В неврологическом статусе: краниальная иннервация интактна, оживлены рефлексы орального автоматизма. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые симметричные, D=S, патологических знаков нет, мышечный тонус несколько снижен, чувствительность, координация и тазовые функции не нарушены. Обращают на себя внимание хаотические отрывистые непроизвольные движения: пациент постоянно ёрзает на стуле, перекладывает ноги с одной на одну, поправляет одежду, как будто бы стряхивает что-то с неё, постоянно перебирает пальцами («играющие на пианино пальцы»), избыточно активно жестикулирует, улыбается, морщит лоб, один раз даже показал язык. Пациент не может в течение одной минуты сжимать кулак, не может одновременно закрыть глаза и показать язык. При ходьбе как будто бы пританцовывает, наблюдается небольшое пошатывание.
  3099. Вопросы
  3100. 1. Для уточнения причины когнитивных нарушений необходимо выполнить
  3101. + МР-томографию головного мозга
  3102.  
  3103. 2. Для верификации основного неврологического диагноза пациенту необходимо выполнить
  3104. + молекулярно-генетическое исследование
  3105.  
  3106. 3. В неврологическом статусе у пациента имеется ____________ синдром
  3107. + гиперкинетический
  3108.  
  3109. 4. Двигательные расстройства у пациента можно расценить как
  3110. + хореический гиперкинез
  3111.  
  3112. 5. Когнитивные нарушения у пациента являются
  3113. + умеренными
  3114.  
  3115. 6. Специфические особенности когнитивных нарушений у пациента свидетельствуют о поражении
  3116. + лобно-подкорковых структур
  3117.  
  3118. 7. Предполагаемым неврологическим диагнозом является
  3119. + болезнь Гентингтона
  3120.  
  3121. 8. Для уменьшения выраженности двигательных расстройств пациенту можно назначить
  3122. + кветиапин
  3123.  
  3124. 9. Для уменьшения выраженности когнитивных нарушений пациенту можно назначить
  3125. + мемантин
  3126.  
  3127. 10. Лечение когнитивных нарушений у пациента
  3128. + должно быть длительным
  3129.  
  3130. 11. Эффективные меры профилактики нарастания деменции в данном случае
  3131. + не разработаны
  3132.  
  3133. 12. Какова вероятность развития аналогичного заболевания у детей пациента?
  3134. + очень высокая у детей обоего пола
  3135.  
  3136. Задача #60
  3137. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  3138. Ситуация
  3139. Пациент 63 лет, поступил в клинику по поводу остро развившихся нарушений речи и слабости в конечностях.
  3140. Жалобы
  3141. На нарушение речи, слабость в правых конечностях
  3142. Анамнез заболевания
  3143. Заболел остро – развились нарушения речи, слабость в правой руке, спустя 20 минут – в правой ноге. Двигательные нарушения максимально наросли в течение часа. В стационар доставлен спустя 7 часов от развития симптоматики.
  3144. Анамнез жизни
  3145. В анамнезе у пациента умеренная артериальная гипертензия, синдром перемежающейся хромоты. 5 лет назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. В течение последнего года имели место два эпизода быстро проходящей слабости в правых конечностях.
  3146. Объективный статус
  3147. При поступлении у больного АД – 170/90 мм рт.ст., пульс – 76 в минуту, ритм сердца правильный. Аускультативно слева над проекцией внутренней сонной артерии выслушивается систолический шум. Снижена пульсация на обеих а. dorsalis pedis.
  3148. В легких дыхание везикулярное. ЧДД – 18 в минуту. В неврологическом статусе: состояние средней тяжести. Больной в ясном сознании. Скуловой симптом Бехтерева слева. Собственная речь затруднена, малопонятна. Литеральные парафазии, замены близких по артикуляции звуков. Обращенную речь понимает, выполняет простые инструкции. Выраженная оральная апраксия. Снижен правый корнеальный рефлекс. Парез мимических мышц по центральному типу справа. Язык девиирует вправо. Легкий правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3,5-4 баллов. Сухожильная гиперрефлексия справа. Гемигипестезия справа. Координаторных нарушений нет. Вызываются рефлексы орального автоматизма.
  3149. Вопросы
  3150. 1. Имеющаяся у пациента симптоматика в виде затруднения собственной речи, литеральных парафазий, замены близких по артикуляции звуков, выраженной оральной апраксии при понимании обращенной речи соответствует синдрому
  3151. + афферентной моторной афазии
  3152.  
  3153. 2. Речевые нарушения, имеющиеся у пациента, характерны для поражения _________________________ доли головного мозга
  3154. + левой теменной
  3155.  
  3156. 3. Для постановки диагноза пациенту необходимо выполнить
  3157. + компьютерную томографию головного мозга
  3158.  
  3159. 4. Выявленные изменения на компьютерной томограмме в виде гиподенсивного очага в бассейне кровоснабжения левой средней мозговой артерии можно трактовать как
  3160. + очаг ишемии
  3161.  
  3162. 5. Для уточнения патогенетического варианта инсульта необходимо провести лабораторную диагностику, эхокардиографию и (выберите 2)
  3163. + дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
  3164. + электрокардиографию
  3165.  
  3166. 6. С учетом выявленных изменений у пациента диагностирован ____________ патогенетический вариант ишемического инсульта
  3167. + атеротромботический
  3168.  
  3169. 7. Основным диагнозом с учетом данных дополнительных методов обследования является
  3170. + Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеротромботический патогенетический вариант. Артериальная гипертензия. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей
  3171.  
  3172. 8. Терапевтическим окном для тромболитической терапии являются первые ________ часа/часов от развития инсульта
  3173. + 4,5
  3174.  
  3175. 9. В острейший период ишемического инсульта АД должно поддерживаться на цифрах, выше оптимальных для пациента: систолическое АД на ______ мм рт.ст. и диастолическое АД на ______ мм рт.ст.
  3176. + 15-25 и 5-10
  3177.  
  3178. 10. В качестве вторичной профилактики пациенту следует назначить
  3179. + ацетилсалициловую кислоту в дозе 1 мг/кг массы тела
  3180.  
  3181. 11. Пациенту с симптомным стенозом сонной артерии в качестве профилактики в течение 6 месяцев от момента инсульта следует выполнить
  3182. + каротидную эндартерэктомию
  3183.  
  3184. 12. Для данного пациента целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами составляет ______ ммоль/л
  3185. + 1,8
  3186.  
  3187. Задача #61
  3188. УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
  3189. Ситуация
  3190. Мужчина 78 лет направлен врачом-терапевтом участковым к врачу-неврологу.
  3191. Жалобы
  3192. На неустойчивость при ходьбе, снижение зрения на «правый глаз».
  3193. Анамнез заболевания
  3194. 2 недели назад мужчина во время работы на даче отметил неустойчивость, изменение зрения. При измерении артериального давления установлено его повышение до 180/100 мм рт.ст. Пациент находился на даче (Тульская область), он обратился к терапевту по месту временного проживания. Состояние было расценено как «гипертонический церебральный криз», рекомендованы антигипертензивные средства, на фоне которых нормализовалось артериальное давление. Поскольку неустойчивость и нарушение зрения не проходили полностью, пациент, возвратившись в Москву, проконсультировался со знакомым врачом, который посоветовал провести МРТ головного мозга, исследование сосудов и анализы крови. При дуплексном сканировании обнаружен незначительный (до 20% диаметра) стеноз обеих внутренних сонных артерии. В клиническом и биохимическом анализах крови не найдено существенных изменений. По данным МРТ обнаружены признаки недавнего кровоизлияния в области левой затылочной доли, а также признаки микрокровоизлияний в различные отделы головного мозга. Пациент обратился к врачу-терапевту участковому по месту жительства, который его направил к неврологу.
  3195. Анамнез жизни
  3196.  * До заболевания считал себя практически здоровым.
  3197.  * Последние 2 года периодически отмечал повышение артериального давления до 160/80 мм рт.ст.
  3198.  * Вредные привычки отрицает, имеет нормальную физическую активность.
  3199. Объективный статус
  3200. Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 140/70 мм рт.ст. (на фоне приема антигипертензивных средств), пульс – 60 ударов в минуту, правильный. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациент набирает 25 из 30 возможных баллов. По госпитальной шкале пациент набирает 4 балла по шкале тревоги и 9 баллов по шкале депрессии. В неврологическом статусе выявлены оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, выпадение правого поля зрения правого глаза и правого поля зрения левого глаза, ослабление чувствительности справа на лице, туловище и конечностях при нормальной силе в них, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе (отклоняется вправо). Пациент самостоятельно передвигается и полностью себя обслуживает.
  3201. Вопросы
  3202. 1. Чувствительные нарушения следует расценить как
  3203. + церебральную гемигипестезию
  3204.  
  3205. 2. Нарушения зрения следует расценить как гемианопсию
  3206. + правостороннюю
  3207.  
  3208. 3. Оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма следует расценить как синдром
  3209. + псевдобульбарный
  3210.  
  3211. 4. Нарушение равновесия у пациента следует расценить как атаксию
  3212. + сенситивную
  3213.  
  3214. 5. Наиболее вероятной причиной кровоизлияния в затылочную долю у пациента является
  3215. + амилоидная ангиопатия
  3216.  
  3217. 6. Когнитивные функции у пациента по краткой шкале оценки психического статуса соответствуют
  3218. + умеренным когнитивным нарушениям
  3219.  
  3220. 7. Эмоциональное состояние пациента по госпитальной шкале тревоги и депрессии соответствует
  3221. + субклинически выраженной депрессии
  3222.  
  3223. 8. Проводить антитромботическую терапию
  3224. + не рекомендуется
  3225.  
  3226. 9. Проводить гиполипидемическую терапию
  3227. + не рекомендуется
  3228.  
  3229. 10. Для коррекции эмоциональных нарушений (субклинически выраженной депрессии) после перенесенного инсульта пациенту рекомендуется прием
  3230. + антидепрессантов
  3231.  
  3232. 11. Для профилактики прогрессирования когнитивных нарушений пациенту рекомендуется регулярная ___________ терапия
  3233. + антигипертензивная
  3234.  
  3235. 12. Для профилактики ишемического инсульта у пациента проводить хирургическое лечение на сонных артериях
  3236. + не рекомендуется
  3237.